最新腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识要点.docx

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1、最新腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识要点1背景肝细胞癌(以下简称肝癌)是全世界第6大常见癌症，位居肿瘤死亡原因的第3位lo我国是肝病大国，全世界50%的肝癌发病及病死病例分布在中国，肝癌是严重危害国人生命健康的常见重大疾病。手术切除仍然是目前肝癌最有效的治愈性措施。近年来，随着腹腔镜肝切除技术和理念的进步、器械设备的日益更新以及对肝脏解剖学认知的不断深入，加之数字医学、人工智能等新技术的融入和临床应用，腹腔镜肝脏外科飞速发展，并在关键技术上取得突破性进展。自1995年腹腔镜肝切除术(IaParOSCoPiChepatectomy,LH)首次应用于肝癌外科治疗以来，全世界LH治疗肝癌的报道

2、逐年增多。与传统开腹肝切除术比较，LH治疗肝癌具有切口小、腹壁及侧支循环破坏少、手术创伤应激反应轻、出血量少、恢复快、术后难治性腹腔积液等并发症发生率低、住院时间短、病死率低、便于接受再次治疗等优势，其肿瘤学效果在选择性患者中与开腹肝切除术相当，LH治疗肝癌的安全性和有效性已得到广泛验证。2008年在美国Louisville和2014年在日本Morioka分别召开第一届和第二届国际腹腔镜肝切除共识研讨会，颁布的相关共识及指南显示LH在肝癌治疗中的价值已得到世界范围的认可2-3o2017年SOUthamPtOn共识进一步拓展了LH治疗肝癌的适应证，包括需行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（

3、associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS）的复杂肝癌、大肝癌和血管受侵的肝癌等4o2017年香港亚太共识对LH治疗肝癌中一些有争议的关键问题提出了相应的推荐建议5o但现有的国内外相关指南和共识中，针对LH治疗肝癌的指导性建议少且质量有待进一步提高，尤其是对伴有肝硬化背景的肝癌腹腔镜外科治疗的指导价值有限。我国肝癌患者80%伴有不同程度的乙型病毒性肝炎肝硬化，腹腔镜外科治疗不同于西方国家的非肝硬化肝癌患者。由于肝脏质地变硬、顺应性差、凝血功能受损及腹腔侧支循环开放等因素,使LH的难度和风险明显

4、增加。目前，腹腔镜技术发展已经涉及肝癌外科治疗各方面，我国的腹腔镜肝脏外科技术发展迅速，不仅在腹腔镜解剖性亚肝段、肝段和联合肝段的精准肝切除技术方面走在国际社会前列，在复发性肝癌、巨块型肝癌、特殊部位肝癌、门静脉高压症合并肝癌的腹腔镜切除以及腹腔镜ALPPS治疗肝癌等方面更是独具创新，已成为全世界腹腔镜肝脏外科领域的领跑者之一。因此，总结和规范现有技术和研究证据，旨在国内乃至国际推广其指导性应用。目前，虽然LH治疗肝癌患者数量呈明显增多趋势，但在临床推广应用过程中仍存在适应证掌控不严，术前评估、手术操作及术后随访等环节欠规范的问题。因此,腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）（以

5、下简称本共识），从肝癌腹腔镜外科治疗的适应证选择、手术入路、操作流程、技术要点、并发症防控等重要环节进行探讨总结，并对关键争议热点进行讨论，形成指导性推荐建议，旨在指导临床医师在肝癌的腹腔镜外科治疗中做出合理决策。因此，在面对患者时应在充分了解肝癌治疗的最佳临床证据、考虑患者病情及意愿的基础上，根据术者及团队的腹腔镜技术水平、专业经验及可利用的医疗资源，制订合理的手术方案。2LH治疗肝癌的手术操作规范2.1 难度系数评价系统2014年，日本学者DaisukeBan首先基于3个医疗中心90例行腹腔镜手术肝癌患者，根据肿瘤位置、切除范围、肿瘤大小、与脉管关系和术前肝功能评级制订了难度系数表(DSS

6、-BAN)6o见图1,表1,2。并根据不同的评分指导外科医师的手术和学习曲线，该难度系统在国际上得到了广泛的回顾性验证，不仅适用于术前难度的评估，也可预测围术期及术后并发症等情况，适用于腹腔镜肝切除术循序渐进的开展。2017年YoshikuniKaWagUehi从手术时间、术中出血量和中转率设计了新的难度评分系统7。目前，多数认为DSS-BAN系统更适用于腹腔镜肝癌切除的难度评估和学习曲线的建立。腹腔镜肝切除术需要一定的技术储备和设备要求，通常对于直径较小、位置表浅的肿瘤较容易开展，对刚开展腹腔镜手术的医疗中心应从边缘的小肿瘤开始，逐步开展肝左外叶、半肝切除等手术方式。推荐意见1：开展LH治疗

7、肝癌需要满足技术储备和难度系数的要求，在保证患者安全的前提下，充分评估手术难度，循序渐进地由有经验的医师行LH。1.H治疗肝癌的适应证和禁忌证1.H治疗肝癌应遵循开腹肝切除术治疗肝癌的安全性原则，其适应证和禁忌证原则上应与开腹手术一致，需充分评估患者的全身状况、肝脏储备功能、肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目等因素。2.1.1 肿瘤大小、肿瘤部位和肿瘤数目：肿瘤大小并非限制LH的绝对禁忌证，LH治疗肿瘤直径5Cm肝癌的安全性和有效性已得到广泛认可。已有多项研究结果显示：肿瘤直径为510cm的肝癌行腹腔镜切除也安全、可行，对选择性患者其肿瘤学效果与开腹肝切除术相当，且具有近期疗效优势对于肿瘤直径10C

8、m的巨块型肝癌，考虑到LH的操作空间、是否能确保足够的肿瘤切缘以及操作过程是否造成瘤体破裂等因素，应根据肿瘤部位、占位效应以及所在医疗中心的技术经验等综合考虑。在有经验的医疗中心，LH治疗严格选择的巨块型肝癌同样安全、可行。关于肿瘤部位，LH治疗位于外周肝段（S2S6段）的肝癌已无争议。LH治疗困难部位（S4a、Sl、S7、S8段）肝癌的安全性和有效性也得到广泛验证。在临床实践中需要根据医疗中心的技术水平进行合理选择，对于肝脏周边或局限于肝左叶的肿瘤可以根据技术成长路线的阶段要求进行切除，位于困难部位及中央区紧邻重要管道患者，手术难度和风险增加，需在有经验的医疗中心实施12-13。肿瘤数目与手

9、术时间和手术难度成正比。多发肿瘤如局限于某一叶（段）,可行联合切除，如肿瘤分布散在，可考虑逐一切除。3个病灶，符合米兰标准的多发性肝癌行腹腔镜切除术安全、可行，3个病灶需结合其分布情况在有经验的医疗中心选择性实施14。合并肝脏基础疾病：肝脏基础疾病如脂肪变、纤维化、肝硬化、门静脉高压症、化疗损伤、门静脉海绵样变、布加综合征等并非LH的绝对禁忌证，应根据患者术前肝脏储备功能、全身状况及剩余肝脏体积等全面评估，综合治疗患者应停药后行术前评估。但对于伴有门静脉海绵样变的可手术患者，由于肝切除术中可能阻断第一肝门，影响门静脉血流甚至损伤曲张血管，因此应慎重考虑选择肝门阻断及方式。1.H治疗肝癌的禁忌证

10、包括任何开腹肝切除术的禁忌证，由于腹腔镜技术的特殊性，其禁忌证还包括：不能耐受气腹者；腹腔内粘连难以分离暴露病灶者；病变侵犯或紧邻重要结构导致腹腔镜手术不能完成者。对于病变紧邻或侵犯第一、第二或第三肝门的患者应在有经验的医疗中心实施。推荐意见2:LH治疗肝癌的适应证和禁忌证原则上应与开腹肝切除术一致，根据肿瘤大小、肿瘤部位、肿瘤数目及合并肝脏基础疾病等综合评估。肿瘤直径5Cm、位于外周肝段（S2S6段）的肝癌应优先选择LH;肿瘤直径5cm、位于困难部位，肿瘤直径为5IOCm以及符合米兰标准的多发肝癌可在有经验的医疗中心实施LH;肿瘤直径10Cm的巨块型肝癌，经严格选择后可在经验丰富的医疗中心实

11、施LH。术前评估及手术规划1.H术前评估流程总体应符合精准肝切除术的一般原则。需接受LH的肝癌患者通常合并不同程度肝脏基础疾病，也可合并影响外科决策的不良健康状况或全身疾病，术前应针对患者全身健康状况、肝脏目标病灶、基础肝脏疾病、肝脏储备功能进行精确评估。全面细致的病情评估是精准肝切除术临床实践的首要内容，具体参照精准肝切除术专家共识原发性肝癌诊疗规范（2019年版）肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）等。针对目标病灶影像学评估及手术规划是LH治疗肝癌的重要术前评估内容,常规应用超声/超声造影、增强CT以及MRI检查进行病灶的定性和定位评估。此外，MRCP检查可清晰显示胆管树全貌

12、，用以判断是否存在胆管变异，评估胆道梗阻平面及程度。PET/CT检查用于非典型病灶的性质判定、诊断是否存在肝内外转移病灶。而胆道造影、DSA和穿刺活组织检查等有创检查对一些特殊患者有一定的诊断和辅助制订治疗方案作用。近年来,基于薄层增强CT/MRI检查的三维重建可视化技术可全景式立体展示肝脏、病灶及脉管系统的空间结构，清晰显示三维立体图像。借助肝脏透明化和局部放大技术，通过不同角度和方位旋转，多维度展现目标病灶空间定位并透视门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉汇合方式、走行及变异情况，对病灶、涉及脉管流域、剩余肝脏区段进行精确的定量容积分析，可实现虚拟仿真手术，规划最佳手术路径，指导手术操作，提高手术

13、精确度和安全性。本共识采用肝切除安全限量、Child-Pugh评分和ICGR15综合量化评估功能性肝脏体积，作为肝切除术安全限量(Safetylimitofliverresection,SLLR)的定量判断依据。SLLR指特定个体仅保留必需功能性肝脏体积(essentialfunctionallivervolume,EFLV)的最大允许肝切除量。SLLR取决于维持患者肝脏功能充分代偿所必需的最小功能性肝脏体积，即EFLVoSLLR=全肝体积(totallivervolume,TLV)-EFLVoEFLV主要取决于患者标准肝脏体积(Standardlivervolume,SLV)和肝脏储备功能状

14、态，即：EFLV=SLVoCI是肝脏储备功能状态函数，随肝脏储备功能减低，Q值相应增大。Q值可以看做是EFLV与SLV的比值，即必需功能性标准化肝体积比(ratioofessentialtostandardlivervolume,RES)o正常肝脏a为20%25%(RES为0.20.25);肝实质损伤显著的患者，包括肝硬化、重度脂肪肝和化疗相关肝损伤，40%(RES0.4)o当剩余功能性肝体积(remainantfunctionallivervolume,RFLV)EFLV时,就可以认为腹腔镜肝切除术安全、可行。正常肝脏RES为0.2;肝功能Child-PughA级,若ICGRI50.4;若I

15、CGRI5为10%20%,则RES0.6;若ICGRI5为21%30%,则RES08,可根据SLV计算EFLV从而决定肝切除方式;若ICGRl5为31%40%,只能行限量肝切除术。肝功能Child-PughB级或ICGRI540%,只能行肿瘤切除术。肝功能Child-PughC级为腹腔镜肝切除术禁忌证。推荐意见3:LH应于术前对患者全身健康状况进行全面评估，异常状况应行必要的改善性处理。推荐意见4:术前全面评估肝脏病灶及肝功能状态，尤其是肝脏目标病灶的3D可视化评估及手术规划，伴有肝脏基础疾病的患者，应依据相关标准谨慎选择适应证，强化术前准备和术中操作以防止并发症。手术器械和设备1.H需要应用

16、以下常规设备和器械：高清摄像与显示系统：包括2D高清、3D高清、4K以及荧光腹腔镜和相应配套的录像和储存设备。能量系统：包括超声刀、百克钳、单/双极电凝，彭氏多功能手术解剖器、超声吸引刀(CUSA)、Ligasure微波刀、水刀、射频止血刀等能量设备。全自动高流量气腹机：一般保持1214mmHg(lmmHg=0.133kPa)的气腹压力，保持较高流量，维持良好的手术视野。术中冲洗引流装置：可以采用单独冲洗引流装置，或采用吸引器直接接冲洗液。腹腔镜超声（IaParOSCOPiCultrasound,LUS）系统：采用超声检查可发现术前未发现的病灶、确定肿瘤边界和毗邻关系、确定切缘、寻找重要管道，引导腹腔镜下超声引导的穿刺等。一般腹腔镜器械：气腹针、512mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、剪刀、