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1、山西阳城皇城相府集团皇联煤业有限公司“76”一般顶板事故调查报告2O7年7月6日17时30分左右,山西阳城皇城相府集团皇联煤业有限公司(以下简称皇联煤业)3109运输顺槽掘进工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡,事故直接经济损失约117.68万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定,2017年7月7日,山西煤矿安全监察局晋城监察分局会同阳城县人民政府并组织阳城县监察委员会、公安局、总工会、煤炭煤层气工业局等部门组成事故联合调查组,对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘察、调查取证
2、、技术认定及综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议,制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下:一、事故单位基本情况(一)阳城县皇城相府(集团)有限公司概况阳城县皇城相府(集团)有限公司(以下简称皇城相府集团)成立于2003年,隶属于阳城县北留镇皇城村,股权结构为阳城县北留镇皇城村民委员会出资比例71.8%,个人出资比例28.2%。集团公司企业法人营业执照由阳城县工商行政管理局颁发,注册号为“140522100000630”,营业期限自1999年12月16日至2019年12月16日;安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发,证号为
3、“(晋)MK安许证字(2014)DQOI7Y1B1”,有效期自2014年12月2日至2017年12月1日。皇城相府集团位于阳城县北留镇皇城村,目前业务涉及煤炭、旅游、药业、新能源汽车、建筑房地产、物流贸易和园林花卉等,所辖煤矿企业四座,分别为皇联煤业(120万吨/年)、史山煤业(120万吨/年)、山城煤业(60万吨/年)、大桥煤业(60万吨/年),所属矿井现主采煤层为3#煤、9#煤,总生产能力330万吨/年。皇城相府集团设有董事会和监事会,在册职工6000余人。其中煤炭企业2800余人,该集团煤炭产业管理中心内设安全生产调度指挥中心、安全监管部、总工办、生产技术部(防治水)、质标办、机电运输部
4、、瓦斯抽放部、信息监控中心、人事部(培训部)等9个安全生产部室,建立了以总经理为组长,总工程师和分管副总经理为副组长,各部门负责人为成员的安全管理机构。(二)皇联煤业基本情况1.矿井概况皇联煤业位于阳城县北留镇皇城村,矿井于2009年开始资源整合重组,2011年3月开始建设,2014年11月投产,批准开采3#15#煤层,井田面积9.6919平方公里。3#煤层设计储量为6464.6kt,9#设计储量为12224.3kt,15#煤层设计储量为7281.3kt,矿井现开采3#煤层,安全生产许可证载核定能力IOl万吨/年,设计服务年限15.4年。2 ,持证情况皇联煤业为证照齐全的合法生产矿井,其中采矿
5、许可证由山西省国土资源厅颁发,证号为“C1400002009111220044042”,有效期自2012年6月12日至2022年6月12日;安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发,证号为“(晋)MK安许证字(2016)X160B2,有效期自2016年3月31日至2017年9月16日;营业执照由山西省工商行政管理局颁发,证号为91140000566343555,有效期自2010年12月29日至2022年6月12Ho3 .安全管理机构设置情况皇联煤业设置有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风助理、防治水助理、通风副总、地测副总、采煤副总等10名矿级领导,设有调度室、安全科、地测
6、防治水科、通风科、机电科、质量标准化办公室、质检科、电信科、职业卫生科、环保科、劳动用工科、安教室、综合办公室共13个职能部门,设有综采队、综掘队、开拓队3个生产队组和运输队、准备队、探水队、通风队4个辅助生产队组。4 .各系统基本情况开拓开采系统矿井采用综合开拓方式,设有主斜井、副斜井、行人斜井和回风立井4个井筒。井下布置有1个综采工作面和2个综掘工作面。综采工作面采用走向长壁后退式综合机械化采煤方法,采用全部垮落法管理顶板。井下掘进方式为综合机械化掘进。(2)通风系统矿井采用中央分列式通风方式,通风方法为机械抽出式。主斜井、副斜井和行人斜井进风,回风立井回风。回风立井安装FBCDZ-NO3
7、02355型对旋轴流式主要通风机两台,一台工作,一台备用。(3)提升运输系统矿井主斜井装备DTClOO/50/2x25OS型带式输送机提升原煤;副斜井装备JK25x2型单绳缠绕式矿井提升机1台,担负矿井的材料、设备及大件下放等辅助任务;行人斜井装设RJY55-30/1400(B)型架空乘人装置一套,用于人员的运送。(4)排水系统矿井在副斜井一水平井底车场附近西侧设有主、副水仓,容量总共为1500m3o主排水泵房装设MD8545x7多级耐磨离心泵三台,其中一台工作,一台备用,一台检修。排水管路采用两趟l33x4mm沿副斜井敷设。在副斜井二水平井底车场附近东侧设有主、副水仓,容量总共为220Om:
8、主排水泵房装设MDF155-67x6多级耐磨、耐腐离心泵三台,其中一台工作,一台备用,一台检修。排水管路采用两趟l59x4.5mm沿副斜井敷设。(5)压风系统矿井在地面工业广场设置空压机房,在空压机房内安装两台EAS350A/8型螺杆式空气压缩机,压风能力能满足生产过程中最大压风需要。(6)消防防尘系统矿井建立了防尘洒水系统,井下采取了喷雾洒水、定期冲洗、粉尘监测、个体防护等综合防尘措施。井上、下建有消防材料库,储备有消防器材。(7)供电系统矿井采用双回路架空线路供电,一回路由西南方向的润城IlOkV变电站35KV母线段引出,另一回路由东北方向的川底HOkV变电站35KV母线段引出。(8)六大
9、系统矿井按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统等井下安全避险“六大系统L(三)事故地点及相邻区域的基本概况1.事故地点相邻区域情况事故发生在3109运输顺槽掘进工作面,该工作面位于3100集中运输巷1339m处右侧,与其相邻的3107开切掘进扩刷工作面位于3100集中运输巷1318m处左侧,3107回风顺槽口距3109运输顺槽掘进工作面约21m。2.事故地点基本情况事故发生在3109运输顺槽掘进工作面迎头。该工作面巷道为矩形巷道,巷宽5m,巷高3m,设计采用锚网支护方式,使用202000mm的螺纹钢锚杆、17.8900Omm的锚索和菱形网
10、。在巷道掘进至IOm处时,遇到旧巷,经矿安全生产调度会议研究决定,变更支护方式为钢棚支护,架间距为0.5m,在支设好的钢梁上方铺设背板密集棚顶,搭设“井字木垛、充填化学材料进行接顶。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况(一)皇联煤业领导下井带班情况经查,皇联煤业根据有关文件要求制定并执行了矿领导下井带班制度。2017年7月6日16点班带班矿领导是通风助理吴雷胜。吴雷胜当班于15时05分左右入井,下井后经行人巷、3100轨道巷、31()0运输巷,对3109掘进面、3108回采工作面等地点进行了巡查。(一)皇联煤业有关部门的监督检查情况皇联煤业依照有关法律法规的规定,每季度进行重大安全生产隐患
11、排查,2017年12季度经排查无重大安全生产隐患。皇联煤业安全科根据本公司安全管理制度,每周对井下进行一次安全检查。经查,2017年1月1日至2017年7月6日,皇联煤业安全科组织进行了25次安全检查,检查问题188条,对查出的问题以“安全生产隐患及问题排(回)查表”形式进行整改落实。以上检查都符合有关次数规定要求。(三)皇城相府集团监督检查情况根据皇城相府集团安全检查规定,集团每周对该矿至少进行一次的安全检查。经查,2017年1月1日至2017年7月6日,集团共对皇联煤业进行了29次安全检查,对检查中发现的问题下达了监督检查卡片,并要求该矿限期整改落实。皇城相府集团对所属煤矿企业派有驻矿安监
12、员,履行安全检查、隐患排查、向集团公司报告安全生产情况等职责。2016年5月3日皇城相府集团公司以“皇集煤发(2016)50号,文件下发了关于印发皇城相府集团煤矿驻矿安监员管理办法的通知,规定驻矿安监员”每月入井次数不少于二十次”,“每月必须对所驻煤矿安全生产情况进行总结(含本月履职情况),连同驻矿安监员入井检查记录表上报煤管中心安全部”。经查,皇城相府集团公司驻皇联煤业安监员王培龙2017年6月份下井检查了20次,2017年7月1日至6日下井检查了4次。以上检查都符合有关次数规定要求。(四)阳城县北留镇安监站的安全监管情况阳城县北留镇安监站工作职责是对全镇各行业领域实施综合安全监管,安监一科
13、负责对辖区内煤矿等企业和已关闭煤矿进行安全监管,按照2017年度安全监督检查计划,对煤矿每月检查不少于4次。经查,1月至6月,安监一科对皇联煤业检查23次,排查安全隐患56条。7月份未对皇联煤业进行检查,对其他煤矿企业检查9次。(五)阳城县煤炭煤层气工业局的安全监管情况阳城县煤炭煤层气工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管职责,同时对安全包保责任小组进行监管。根据文件要求,县煤炭煤层气工业局日常监管每月检查覆盖率必须达到100%。经查,2017年5月1日至2017年7月6日阳城县煤炭煤层气工业局对皇联煤业进行了7次安全检查,发现问题52条。2017年5月1日以来,五人安全监管包保责任小组对皇
14、联煤业共计检查10次,累计查处隐患52条。以上检查都符合有关次数规定要求。三、事故发生经过及抢救情况2017年7月6日上午8时,生产副矿长原志阳和安全副矿长杨培强根据3109工作面的生产情况商量决定,停止3109工作面的掘进工作,将3109工作面开口两边的旧巷道横截面砌起来,以便标准化矿井验收。在7月6日早8点班调度会上,安排3109工作面的工人入井后砌墙。3109工作面早班工人入井后,当班班组长张丰军按要求在3109工作面的第一架支架处用铁丝网设置栅栏,将巷道封闭,并挂上“严禁入内”的警示牌,开始砌墙,直至7月6日下午4时下班,当班无人进入栅栏内区域。7月6日15时许,当日的值班生产矿长原志
15、阳在调度室召开了16点班调度会。在会上,原志阳安排3109工作面的工作是接着上一班继续砌墙。调度会后,副队长延四军在更衣室又召开了班前会,将调度会安排的砌墙工作传达给当班工人,同时强调了安全注意事项。班前会后,3109工作面当班9名工人开始下井。到了3109工作面后,上一班设置的栅栏、悬挂的“严禁入内”的警示牌仍在原处完好无损。安全员燕武军、副队长延四军和班组长张兵强对栅栏外区域进行安全检查,未发现安全隐患,张兵强就组织本班工人孙向阳、曹胜利等人用上一班剩余的材料开始砌墙。刚砌了一层,就没有了材料,张兵强就安排除燕武军以外的工人去拉料,张兵强和安全员燕武军在原地糊墙缝。糊了一会,仍没见工人拉料
16、回来,张兵强安排燕武军去材料巷催工人进料。燕武军在走到皮带巷时遇见了贾和尚,贾和尚问燕武军在这干嘛了,燕武军说“砌墙没料了,工人都去备料了,我去看看”,贾和尚就说赶紧去备料吧。说完,贾和尚就往3109工作面方向走了。张兵强在原地糊墙缝,听见带班队长贾和尚在工作面迎头内喊他,张兵强就往工作面迎头走,在栅栏处看见铁丝栅栏西面被解开了,打开一个大约1米多的口。张兵强在栅栏处向内看,但看不到人。这时,贾和尚在巷道迎头架顶处喊张兵强,让张兵强给他递背板,张兵强就对贾和尚说“你去那里干甚了,队里安排当班不进里面作业,你赶紧下来贾和尚不听,还和张兵强说“叫你去,你就去,让你给递你就递。“由于贾和尚是队长,张兵强没办法,就出去到巷口取上背板递给了贾和尚。刚递给贾和尚,贾和尚就又说“你再去拿点背