2024年“优质护理服务”自评结果.docx

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1、附件:2024年广安市人民医院优质护理服务自评结果依据2024年版优质护理服务评价细则要求，于2024年10月对广安市人民医院优质护理服务工作的34个项目进行了自评，评价结果为:达到A档次13项（12）；B档次18项（14）；C档次3项（8）；D档次。项。详细状况见下表：1.医院高度重视和支持护理工作项目基本要求评价要点档次评价方法自评结果备注涉及的相关科室1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立特地组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看优质护理服务的开展落实状况；访谈分管院长优质护理工作的开展状况，存在问题分析，对策，解

2、决进度：护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；S阅规划、支配、方案、总结，落实状况的检查考核、追踪分析和改进措施A1.有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题探讨优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理2.有护理工作中长期规划和年度支配，与医院总体规划和护理发展方向一样；规划中体现优质护理服务特殊是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度支配、详细实施方案3.相关人员知晓规划、支配、方案的主要内容符合“C”，并：B1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度支配并有总结2

3、.医院各有关部门分工明确，支持措施有力符合“B”,并：A1.有对规划、支配、方案落实状况的追踪分析，持续改进护理工作2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务1-2护士数量护士人力资源配备与医院功能、任各项指标符合要求：C实地查看护士配置比例是否符合要求；1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一样（1）临床护理岗位的护士数量占护士总数290%查看技术要求高、风务及规模一样，满足护理工作需求(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭协作理、科学；C医院病房

4、护士总数与实际开放床位比约为0.4：1。(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1符合“C”，并：B访谈护士对科室护土人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录L基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位运用率293%)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位运用率296%,平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定符合“B”，并：A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好1-3

5、人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士,了解医院为护士供应防护、医疗保健措施的落实状况；S阅相关制度、规范A1、院感科2、养分保健科L护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合“C”，并：B1.上述制度和规定得到落实符合“B”，并：AL护士对工作环境满足2.对上述制度落实状况有追踪和评价，持续改进有成效1-4仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，各项指标符合要求：C实地查看各科护理工作所需的仪器设备配

6、备状况，医院医工科对临床护士正A设备科L护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品运用的制度与流处于完好状态，有保障制度、流程、预案程确运用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程3.护士知晓运用制度与操作规程的主要内容符合“C”，并：BL护士依据运用制度与操作规程娴熟运用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对运用中可能出现的意外状况有处理预案及措施符合“B”，并：A1.对各科室落实状况有追踪和成效评价，有持续改进2.仪器、设备意外状况的处理及措施符

7、合处理预案的要求1-5后勤保障后勤部门和协助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和协助科室为临床供应服务的相关制度等状况；访谈病区护士，了解后勤部门、协助科室服务临床的刚好性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满足度C1、目前药剂科未实施为住院病人单剂量摆药。2、后勤部门和协助科室需加大对护理工作的支持和保障力度。1、药剂科2、设备科3、医学影像科4、养分保健科1.有后勤部门和协助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实状况符合“C”，并：B1.病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完

8、好2.设备科定期下临床保养、修理设备3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应室、养分部等部门能主动为临床服务符合“B”，并：A1.对上述制度落实状况有追踪和评价，持续改进有成效1-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服务供应支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统的运用状况；访谈护士，了解信息系统运用是否便捷、平安、有效率B信息系统需进一步完善，以符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。微机室（信息科）1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“C”,并：B

9、1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事务管理、排班等护理管理系统符合“B”，并：A1.信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求1-7护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满足度较高各项指标符合要求：C实地查看医院薪酬、同工同酬落实状况：查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满足度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满足B1、人力资源科2、财务科1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关

10、规定2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率近10%符合“C”,并：B1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“B”，并：A1.定期开展护士满足度调查，护士对本职工作满足度较高2.护士每年离职率W5%2.实施科学护理管理项目基本要求评价要点档次评价方法自评结果备注涉及的相关职能科室2-1组织建立扁平化的护理管理各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、1.依据护士条例和医院功能任务，实行扁平化体系组织体系，明确

11、并落实护理管理职主贝的护理管理组织体系药品物品送病区等落实状况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满足度C部分护士长为初级技术职称。2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合tiCtt，并：B1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者仔细落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调实力强，熟识相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研实力4.各护土长具有中级专业技术职称符合“B”，并:AL优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度依据责任制整体护理要求，健全并

12、定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实各项指标符合要求：C实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进：查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录A1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等2.有培训支配，定期开展培训符合tiCtt,并：BL公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实符合tiBtf,并：AL对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进2-3科学设岗依据科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件各项指标符合要求：C实地查看各岗位护士工作状况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任

13、职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书BL依据科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原则合理设置护理岗位2.依据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件符合ttCft,并：BL护士的阅历实力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配实地查看病区护士长排班,病房护士数量和结构是否合理,是否以患者为中心实施人力资源弹性调配;访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路,中长期、短期和特殊状况下的排班详细做法；查阅护理人力资源相关资料实地查看依据储备人员名单，随机

14、抽取，依据培训要点或技术项目，考核其业务实力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事务情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事务、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录实地查看护士培训与符合“B”，并：A1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效2-4护士调配2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理各项指标符合要求：C1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案符合“C”,并:BL依据收住患者特点、护理等级比例、床位运用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配符合“B”，并：A1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情须要等，并兼顾护士需求。2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案各项指标符合要求：C1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并:BL有护士储备，可供紧急状态或特殊状况下调配运用2.对储备人员有培