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1、一、医院感染管理工作制度Is成立医院感染管理领导小组定期召开感染管理成员会议,研究、协调和解决医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理领导小组拟定全院医院感染管理工作计划,监督全院医院感染管理规章制度执行情况,定期分析、反馈。3、临床科室负责人监督检查本科室医院感染管理的各项工作,对医院感染病例按要求登记报告,对法定传染病要根据传染病防治法要求报告。对流行、暴发病例应立即向医院公共卫生科报告。4、对全院职工及新上岗、进修生、实习生进行医院感染知识的教育培训。5、开展全面综合性医院感染监测,包括医院感染发病率监测,各科室不同系统疾病,各感染部位,高危科室,高危因素医院感
2、染发病率监测。医院感染漏报率监测。6、对消毒、灭菌效果定期进行监测,灭菌效果监测的合格率必须达100%o对灭菌不合格物品不得进入临床及有关的使用部门。使用中的消毒液定期进行浓度监测,以及微生物监测。消毒用的消毒液不得检出致病性微生物。灭菌用的消毒液,不得检出任何微生物。7、定期对医院的环境卫生学进行监测,当有医院感染局限性发生或流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。环境卫生学指标包括空气、物体表面和医务人员手。8、对一次性使用无菌医用器具的采购,使用管理及回收处理进行监督,并对购入产品质量进行监测。所购一次性使用无菌医用器械的生产厂家应具有“三证”。一次性使用注射器、输液(血)
3、器等用后,实行无害化处理。9、制定抗生素合理使用管理制度,定期进行检查与信息反馈,微生物定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果,以供临床选药参考。二、消毒隔离制度Is医务人员上班时衣帽整洁,不戴耳环、戒指,不穿工作服进食堂、公共场所、离院外出。2、诊疗、处置、换药前后均应洗手,肥皂保持干燥。无菌操作时严格遵守操作规程。3、病室应定时通风换气,地面做到每天湿式擦洗,当有血迹、体液污染时,立即用含氯消毒剂清洗。病床用湿式清扫,保持一床一套。床头柜一桌一抹布,用后消毒。病人出院、转科或死亡,床单位必须进行终末消毒处理。4、病人被服每周更换12次,特殊情况随时更换。禁止在病房走廊清点更换下来
4、的被服。5、病人住院用品、餐具、便器等应专人使用,便器每周消毒一次,不用时做好终末消毒。6、医务办公室、病房、厕所等有专用拖把,标记明显,分开清洗、消毒后悬挂晾干。7、各种器械用具,使用后应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌淇中感染病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。8、无菌物品专室专柜存放,摆放有序,定期消洁、消毒,每天检查无菌物品的有效期。凡消毒的物品应标明科室、品名、有效期、签名、包外贴有三M胶带、包内放化学指示剂12个。9、碘酒、酒精应密闭保存,容器每周更换灭菌二次。无菌敷料罐应每天更换并灭菌。持物钳与容器高压灭菌后干燥使用,在集中治疗前开包,48小时更换
5、,严格执行无菌技术操作。10、注射采用一人一针一管一用一灭菌(含皮试)。体温表使用后,做好“二道法”消毒,冷开水冲洗后干燥待用。11、掌握常用化学消毒剂名称、剂量、使用浓度、方法及注意事项。使用中的消毒液应每天监测有效浓度。12、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材,必须每日消毒,用毕需终末消毒,干燥保存。雾化器一人一用一消毒。湿化液应用灭菌水。13、垃圾分医用垃圾与生活垃圾,分别使用黄色、黑色袋装置,封闭、一运送。14、传染病人按传染病管理执行。15、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离,用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理,用过的敷料应焚烧。16、
6、一次性医疗用品的使用及用后处理,按消毒药械与一次性医用器械的管理条件执行。三、医院清洁消毒制度Is严格划分污染区、清洁区、无菌区,采用由“污”到“净”的流水作业方式布局,清洁区与污染区采取单线行走,不可逆行。应做到工作区与生活区分开,污染物品与清洁物品分开,初洗与精洗分开,未灭菌物品与已灭菌物品分开。2、工作人员上岗时要求着装整齐,戴好帽子,不能佩戴戒指和耳环等饰物,不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。3、室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭,污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记,分开使用。4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕
7、后,回收污物车送处理间用消毒液擦拭,再用高压水冲洗干净后备用。5、凡传染病人用过的物品必须经高效消毒剂消毒。6、消毒液需每日更换,现用现配,并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。7、对高压灭菌器进行效果监测,每日晨起第一锅做B-D试验;每锅次进行监测并存档;每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测;每周用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽胞”监测灭菌器效果,结果存档。8、严格执行无菌物品发放制度,认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出,须重新进行灭菌。9、严格遵守无菌物品有效期:所有灭菌物品必须每日检查一次,按日
8、期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器:温度25C。以下、相对湿度为40-60%时,有效期为七天;其它材料,如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料:证实该包装材料能阻挡微生物渗入,有效期可相应延长,至半年或以上。10、每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养,结果存档。11.工作人员必须掌握正确地“手卫生”制度与操作流程。包括:进入工作区之前和离开工作区之后,必须洗手;接触清洁物品和无菌物品之前,接触污染物品之后,必须洗手;离开供应室污染区时,进入清洁区、无菌区之前必须洗手谶手套之
9、前、脱手套之后必须洗手;进行物品下收下送前后均要洗手;进行各种包装操作前后均要洗手;如工作时被污染或疑似污染时,应重新洗手。四、无菌操作制度一、在执行无菌操作时,必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前,应先戴帽子、口罩、洗手,并将手擦干,注意空气和环境清洁。三、夹取无菌物品,必须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时,凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离,以免污染。五、无菌物品在菌区或灭菌容器内,无菌物和有菌物应分别放置,无菌包一经打开,应尽快使用,也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒日期顺序放置,并经常检查是否过期失效。七、无菌盐水及酒精棉
10、球罐周消毒二次,棉球、纱布不可装得过满,以免接触容器外面的污染。八、消毒物品要有明显日期标志,有效期为一周,每月进行一次细菌、微生物监测。九、注射室、产房、手术室、换药室、人流室、新生儿室、供应室(无菌储物间)等应有空气消毒制度,每月进行空气培养一次。十、抽血操作实行一人一巾一带,抽血使用的棉球,棉签应集中处理,防止随地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液浸泡器械时,要打开关节,盒盖上标有可用时间。五、安全注射制度一、确保输液用具安全:输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。二、药物的安全使用:静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均
11、存在安全隐患,必须确保每一个步骤安全,才能保证输液的安全。三、查对制度:(一)医嘱查对:药物在使用前必须由2人以上核对医嘱,确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单,由专人负责摆补液。(二)溶液查对:摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量,根据输液包装不同采用不同方法。1、软包装溶液检查方法:一挤二照三倒转四复照一挤:双手用力挤压软包装,检查有无渗液,如发现有渗液,说明软包装已有裂缝,溶液已污染,不能使用;二照:对光照看溶液的质量:认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等;三倒转:将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物;四复照:再一次对光照看溶液,检查其质量。如检查溶液发现有异常
12、,需及时上报药房。2、瓶装溶液检查方法:与软包装溶液检查法类似。方法:一拧二摇三照四倒转:一拧:用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞,检查其松紧情况,如不能拧动或轻微动视为正常,如轻轻一拧其活动度很大,则提示该溶液不能使用;二摇:轻轻地摇动瓶身;三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3、准确张贴输液瓶签:张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符,核对无误后签名方能张贴。(三)配药:配药者在配药前必须再认真查对一次,确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药,并注明时间和姓名,药液尽量做到现配现用。(四)更换液体(接瓶/换瓶):更换液体时必须做好以下几项工作:Is检查接瓶的
13、液体有无混浊、沉淀等。2、查对前后二组液体有无配伍禁忌,如无才能接瓶,更换后应仔细观察二者的反应,是否有沉淀、混浊的现象出现,如有应马上更换输液管;3、对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入,中间应有其他的液体间隔,如无其他补液,应用生理盐水间隔。4、药液输入后,应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅,并检查穿刺部位有无渗出,根据药物及病情调整滴速,在输液执行单上签名,并作相应宣教。四、用药观察:有无药物过敏反应;药物输液滴速:输液外渗。五、输液反应处理:按输液反应处理流程进行,并上报药物不良反应事件。六、手卫生制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手:()直接接触
14、病人前后,接触不同病人之间,从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;(三)穿脱隔离衣前后,摘手套后;(四)进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;(五)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲缝、指关节等,洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时,必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时,可以使用速干型手消毒剂消毒双手来
15、代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒:(一)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;(二)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;(三)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;(四)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;(五)需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。七、抗菌药物合理使用管理制度一、合理使用抗菌药物的基本原则1、使用前提:凡使用抗菌药物的患者,必须有明确的感染指征。2、选用依据:必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时,用药前必须确定病原体,并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时,应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。3、选用原则:一般情况下,应遵“三先三后”的选用原则,即先用“一级”抗菌药物,后用“二、三级”抗菌药物;先选常用、普通的抗菌药物,后选取不常用、昂贵的抗菌药物;先考虑口服给药,后考虑注射给药。危重病人除外。4、抗菌药物的联合应用要有明确指征,单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药,仅在下列情况时有