最新抗结核药物超说明书用法专家共识更新版要点.docx

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1、最新抗结核药物超说明书用法专家共识更新版要点摘要2018年中华医学会结核病学分会组织撰写了抗结核药物超说明书用法专家共识，较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使用的相关内容，是临床工作者在无可替代情况下超出药物说明书抗结核治疗用药的依据，也是对超说明书用药情况的良好规范，对临床工作具有良好的指导作用。4年来，随着国内外研究成果的不断报道，抗结核治疗药物有所调整，多种药物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核病学分会对抗结核药物超说明书用法专家共识进行了更新。本共识对异烟脱、利福霉素类药物（利福平、利福喷丁）、氟瞳诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、利奈嘎胺、氯法齐明、贝达瞳咻、德拉马尼、氨

2、基糖昔类药物（链霉素、阿米卡星）、B-内酰胺类药物（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）共9类13种药物的超适应证、超剂量用法、超用药途径、超适用人群等的内容进行了整理与修订，并按照GRADE证据分级方法进行了证据质量分级和推荐强度的系统评价，供我国结核病防治工作者借鉴与参考，以规范用药、合理治疗、提升疗效，更好地实现患者获益。结核病仍然是危害人类健康的主要传染性疾病之一。2022年世界卫生组织（WHO）全球结核病报告显示Ll,2021年全球结核病发病率近20年来首次上升，而且耐药结核病患者数、结核病死亡人数均较前上升。我国结核病疫情仍然非常严重，不仅是全球30个结核病高负担国家之一，也是耐多药结核

3、病(multi-drugresistanttuberculosis,MDR-TB)/利福平耐药结核病(rifampicindrug-resistanttuberculosis,RR-TB)高负担国家之一1。目前抗结核药物研发仍严重不足，对结核病特别是耐药结核病的治疗带来很大影响。研究证实，多个抗感染药物对结核病具有良好的治疗效果，且已被国内外指南共识推荐为结核病和耐药结核病治疗药物2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,但抗结核治疗的适应证及用法未纳入说明书范围内。在临床实践中，部分抗结核药物的使用方式、剂量、疗程、适用人群等与说明书相比已有所不同，这些使用情况也超出了说明书。超说明书用药

4、是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法12。为规范我国抗结核药物治疗中超说明书用药，中华医学会结核病学分会在2018年发布了抗结核药物超说明书用法专家共识13。该共识较为全面地涵盖了抗结核药物超说明书使用的相关内容，成为临床工作者在无可替代情况下超出药物说明书使用一些抗结核药物的依据，也有效地限制及防止了药物的不合理应用，对临床工作起到了良好的指导作用。随着近几年国内外在结核病治疗方面研究成果的不断报道，抗结核治疗用药已有调整，多种药物的使用方法也已有所改进。为此，中华医学会结核病学分会于2022年10月启动了抗结核药物超说明书用法专

5、家共识(2023版)的修订工作。本次共识修订主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)以近期国内外权威指南或共识用药推荐、循证医学证据支持为基础，以近期发表在权威学术期刊或已发表的有一定科学根据的研究结果为依据，对各药物超说明书用法进行证据等级、推荐强度的审核及更新；（2）增加了贝达瞳咻、德拉马尼两种药物超说明书使用内容；（3）删除了加替沙星、阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素三个临床已不再用于抗结核治疗的药物；（4）增加了部分药物预防性抗结核治疗等内容。共识制订方法学：（1）共识制订工作组：本指南制订工作组由结核科、呼吸内科、儿科等多个学科，及临床流行病学、药理学专家共同组成。（2）文献检索:系统

6、检索PUbmed/Medline、EmbaseCochraneLibrary中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库，检索时间截至2022年12月10日。共识方法学组在共识修订启动后对各专家团队进行方法学培训，培训内容包括文献检索策略的制订、文献筛选、证据提取和评价。（3）证据质量和推荐强度：采用WHO推荐的证据质量分级和推荐意见分级的评估、制订及评价（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）方法，对证据的质量（表1）和推荐意见的分级（表2）进行评估。（4）共识制订工作组多次

7、召开在线共识会议，对本共识内容进行了充分的讨论，对于推荐强度等级、证据质量级别征询全体专家意见，获得70%以上的参与者认可作为通过。第一章异烟胧异烟脱lSOniaZid,H）是一种酰脱衍生物，对结核分枝杆菌（MyCe）bacteriumtuberculosis,MTB）具有高度选择性杀菌作用，对其他细菌几乎无作用。其组织穿透性好，主要用于肺内和肺外结核的治疗，也用于结核感染人群的预防治疗14。一、说明书摘要151 .国内批准的适应证：（1）异烟脱与其他抗结核药联合，适用于各型结核病的治疗，包括结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）以及其他分枝杆菌感染。（2）异烟脱可

8、用于MTB感染的预防。2 .用法用量：（1）异烟明片：口服。治疗结核病：成人与其他抗结核药合用，5mgkg-ld-l,最高0.3gd;或15mgkg-ld-l,最高0.9gd,每周23次。儿童10-20mgkg-1d-l,不超过0.3gd,1次/d;某些严重结核病患儿用量可高达30mgkg-1d-1（最高剂量为0.5gd）,但要注意肝功能损害和周围神经炎的发生。预防：成人0.3gd,1次/d;儿童口服IOmgkg-1d-1,不超过0.3gd,1次/d。（2）异烟肺注射液：肌肉注射、静脉注射或静脉滴注：国内极少肌肉注射，强化期肺结核、重症肺结核或不能口服用药的患者一般采用静脉滴注的方法，用氯化钠

9、注射液或5%葡萄糖注射液稀释后使用。成人0.30.4gd或5-10mg-l41；儿童1015mgkg-1d-1,不超过0.3g/d。急性粟粒型肺结核或TBM患者，成人1015mgkg-1d-1,不超过0.9g/d。采用间歇疗法时，成人0.60.8g/次，每周23次。（3）局部用药：雾化吸入：雾化吸入，0.10.2g/次，2次/d;局部注射（胸膜腔、腹腔或椎管内250-200mg次。3 .不良反应：主要为周围神经炎及肝脏毒性，其他不良反应还包括变态反应、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少及高铁血红蛋白血症等。严重肾损伤患者应减量使用。二、超说明书用药5,6,7,131.超适应证16,1

10、748:(1)异烟助耐药结核病：高剂量异烟脱可治疗异烟月井耐药结核病患者(2B)o(2)MDR/RR-TB：高剂量异烟明可用于短程MDR/RR-TB治疗方案(2B)o2 .超剂量用法13,14,19,20,21：(I)异烟脱耐药结核病：WHO指南认为异烟脱耐药结核病可应用高剂量异烟阴(IO15mgkg-1d-l)继续治疗，但不能当作核心药物对待Ell(2B)o(2)MDR/RR-TB：高剂量异烟脱(10-15mgkg-1d-l)被WHO推荐为MDR/RR-TB短期化疗方案中强化期用药之一，疗程46个月Ell(2B)o(3)TBM：强化期(36个月)使用高剂量异烟胱(1620mgkg-1d-l)

11、治疗(2B)。3 .超用药途径7,14,16,17,18,19,20,21,22：(1)雾化吸入23：治疗气管支气管结核：异烟脱注射液0.1g/次，雾化吸入1020min/次，12次/d(2B)o(2)支气管内给药23,24：治疗支气管结核：通过支气管镜注入异烟肿注射液，020.3g/次，每周1次，疗程一般为48周(2B)o治疗空洞性肺结核及MDR-TB:通过支气管镜注入异烟肺注射液0.20.3g/次,每周1次，和其他药物联合应用，疗程一般为8周左右(2B)。(3)淋巴结注射25：治疗纵隔淋巴结结核：超声支气管镜引导下纵隔淋巴结穿刺注射异烟朋注射液，0.102g/次，12周1次，淋巴结较前明显

12、缩小时停用(2D)；治疗颈部淋巴结结核：颈部淋巴结穿刺注射异烟肿注射液，用法同前(2D)26o(4)鞘内注射：治疗TBM：椎管缓慢注入异烟助注射液0.1g/次，次/周，疗程视脑脊液蛋白及颅内压改善情况而定(2027,28。(5)空洞内注射：治疗空洞性肺结核：经皮向肺空洞内注入异烟脱注射液0.1g次，1次凋,共48次(2D)o(6)胸腔注射、心包注射：结核性胸膜炎患者胸腔积液引流后：胸腔注射异烟肿注射液0.3g/次，每周2次29。结核性心包炎患者心包积液引流后：心包注射异烟脱注射液02g次，每周2次30。结核性脓胸引流后：胸腔注射异烟月并注射液03g次，每周24次，共36周31(2D)o(7)超

13、声透皮给药：将含有异烟胧注射液0.1g的贴片在病灶最接近皮肤处固定，使用超声电导仪透入，1次d,4周为一个疗程，可连续治疗12个疗程32,33,34(2D)o患者异烟联乙酰化代谢的快慢不一可影响疗效或发生不良反应，有条件应进行血药浓度检测。值得注意的是，长期使用该药需定期复查血常规、肝肾功能，观察视力及四肢末梢的感觉功能。局部用药应与全身用药保持一致，否则无法达到有效的治疗剂量。第二章利福霉素类药物利福平利福平(RifamPicin,R)为利福霉素类半合成广谱抗菌药，该药对MTB.麻风分枝杆菌和部分NTM在宿主细胞内外均有明显的杀菌作用；对部分需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌也具有良好的抗菌作用；对

14、军团菌属作用亦良好；对沙眼衣原体、性病淋巴肉芽肿及鹦鹉热等病原体均有抑制作用,属浓度依赖性抗菌药物。一、说明书摘要35利福平有口服和注射液2种剂型。1.国内批准的适应证：（1）利福平胶囊或片剂：与其他抗结核药联合用于各种结核病的初治与复治，包括TBM的治疗。与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗。与万古霉素（静脉）可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染。利福平与红霉素联合方案可用于军团菌属严重感染。用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌；但不适用于脑膜炎奈瑟菌感染的治疗。（2）利福平注射液：患者不能耐受口服治疗时，作为利福平口服制剂的替代。与其他抗结核药联合用于

15、治疗各种类型结核病，包括初治、进展期的、慢性的及耐药病例。其他感染：与其他抗生素联合用于治疗军团菌属及重症葡萄球菌感染。2,用法用量：（1）利福平胶囊或片剂:空腹口服。治疗结核病:成人450600mgd,1次d,不超过1.2gd;1个月以上儿童1020mgkg-1d-l,1次d,不超过0.6gd治疗脑膜炎奈瑟菌带菌者：成人5mgkg-1次-1,1次12h,连续2d：1个月以上儿童IOmgkgLd-l次-1,1次/12h,连续2d。（2）利福平注射液：仅供静脉滴注，需即配即用；不能肌肉注射或皮下注射。治疗结核病：成人10mgkg-1次-1,1次d,不超过0.6g/d；儿童10-20mgkg-1次-1,1次d,不超过0.6gdo治疗军团菌病或重症葡萄球菌感染：成人0.6L2gd,分24次给药。3.不良反应：可出现氨基转移酶升高、黄疸和肝肿大等，氨基转移酶多表现为一过性无症状性升高，在治疗过程中可自行恢复；老年人、嗜酒、营养不良者、原有肝胆疾病患者易发生肝脏损害；利福平与异烟脱联用可增加肝毒性。消化道不良反应常见，包括上腹不适、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等，一般不影响继续用药。可出现头痛、嗜睡、眩晕、疲乏、肢体麻木、视力障碍、听力下降及共济失调等症状。过敏反应包括药物热、皮疹、尊麻疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞及血