心内科急性心包炎疾病诊疗精要.docx

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1、心内科急性心包炎疾病诊疗精要急性心包炎通常是心包脏层和壁层急性炎症性纤维化反应。以典型的胸痛、心包摩擦音和特异性心电图表现为特征。一、病因和病理急性心包炎几乎都是继发性的，其病因实质上是各种原发的内外科疾病，部分病因至今未明。其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。正常心包腔内约含50矶液体，急性炎症反应时，在壁层和脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，液体无明显增加时为急性纤维蛋白性心包炎。当渗出物中的水分增多时,称为渗出性心包炎。渗出液多为浆液纤维蛋白性，也可为脓性或血性。心包渗液一般可在数周至数月内吸收，但也可发生壁层与脏层粘连、增厚而逐渐形成慢性心包病

2、变。当渗液迅速积聚和（或）渗液量超过一定的水平，心包内压力即急骤上升，妨碍心室舒张和充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降，同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，这些改变构成了急性心脏压塞的临床表现。二、临床表现（一）胸痛心前区疼痛为主要症状，也是最初出现的症状。常见于急性特发性心包炎及感染性心包炎的纤维蛋白渗出期；而缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎，疼痛症状可不明显。心前区疼痛的程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者较尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重，这一点与胸膜炎难以鉴别；疼痛位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛区，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于

3、胸骨后。需注意与心肌梗死疼痛相鉴别。心包膜脏层无痛觉神经，左侧第5、6肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛。心包炎的急性期也可不出现胸痛，尤其是在心肌梗死、心脏外伤和尿毒症伴发的早期心包炎。（二）呼吸困难呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。急性心包积液常继发于心肌梗死后心脏破裂、损伤、重症感染，其液体量即使小于150200mL,只要心包内压力超过2030mmHg,即可迅速进展为心脏压塞,患者可有端坐呼吸、身体前倾、呼吸浅快、面色苍白、口唇发缙。慢性心包积液除非积液量足够大并压迫周围结构及心腔，否则心脏压塞的体征在相

4、当长的时期内并不出现。与心包积液有关的其他症状反映了渗液对周围结构的影响，包括食管、气管与肺，常见症状有食欲下降、呼吸困难、咳嗽和胸痛。少见症状有咽下困难、呃逆、干咳、声音撕哑，这表明增多的心包积液分别压迫食管、气管及喉返神经。(三)全身症状全身症状可伴有潜在的全身性疾病。根据病因及个体反应不同，全身症状差异较大。感染性心包炎多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲下降等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。(四)体征1 .心包摩擦音心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。一般在心脏的收缩期和舒张期可听到搔刮样的声音，常位于胸骨左缘第三、四肋间，只存在数小时或数日。由结核、尿毒

5、症或肿瘤引起的可持续数周。一旦心包积液增多，将两层心包隔开，则摩擦音消失。2 .渗液性心包炎体征心尖搏动微弱或不能触及，常在心实音界内有一段距离,听诊时心音遥远。叩诊时心实音界向左、右两侧扩大，并随体位而变动。3 .心包填塞征心包填塞征有颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、胸腔积液、面部及下肢水肿。患者发生急性心包填塞时，静脉压不断上升，动脉压持续降低，心排出量显著下降，血压低下，可发生休克。三、辅助检查1 .实验室检查在化脓性心包炎时白细胞计数及中性粒细胞增多，心包液涂片或培养可找到致病菌。2 .X线检查当心包积液量达30OmL以上时，心影可向两侧普遍性增大，并且有上腔静脉影增宽及右心膈角呈锐角，

6、心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，各心缘弓的正常界限消失，心脏随体位而移动。短期内随访X线片心影迅速扩大或缩小,有助于早期诊断。肺野清晰，无充血现象。透视或X线摄影可显示心脏搏动减弱或消失。3 .心电图检查(1)典型演变分四期:各导联ST段呈弓背向下抬高，T波高，出现在除aVR和Vl外的所有导联，持续2d至2周左右；V6导联的ST/T比值，0.25；几天后，各导联ST段回复到基线，T波降低、变平；T波呈对称性倒置并达最大深度，无对应导联呈相反的改变(除aVR和V：导联直立外)，可持续数周、数月或长期存在；T波恢复直立，一般在3个月内。(2) ST段移位：因炎症累及和心包，渗液压迫心外膜下心

7、肌，产生心肌损伤和缺血。(3) P-R段移位：除aVR和Vl导联外，PT段降低，提示心包膜下心房肌受损。(4) QRS波低电压：与电短路作用，或心包炎纤维素的绝缘作用及周围组织水肿有关。(5)电交替：P、QRS,T波全部电交替为大量心包积液的特征性表现，但不是唯一的，肺气肿、冠心病等也可出现电交替，应注意鉴别。(6)心律失常：以窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。还可有不同程度的房室传导阻滞。4 .超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。心脏压塞时的特征为:右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心

8、室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移等。可反复检查以观察心包积液量的变化。5 .磁共振显像(MRI)磁共振显像(MRI)能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如出血性渗液大多是低信号强度；尿毒症、外伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。6 .心包穿刺抽取渗液做涂片、培养和寻找病理细胞，有助于确定病因。心包液测定腺昔脱氨酶(ADA),活性，30U/L,对诊断结核性心包炎具有高度特异性。抽液后再注入空气(100-150mL)进行X线摄片，可了解心包的厚度，心包面是否规则，心脏大小和形态。7 .心包检查凡有心包积液需手术引流时，可先行心包检查，直接观察心包，在可

9、疑区域做心包活检，以提高病因诊断的准确性。四、诊断和鉴别诊断(一)诊断临床上出现胸痛、呼吸困难、心动过速和体静脉淤血征或心界扩大、心包摩擦音，应高度怀疑急性心包炎。结合X线、心电图及心脏超声，即可明确诊断。心包心肌炎多伴心功能异常改变、心肌标志物、肌红蛋白和肿瘤坏死因子等水平升高，闻及第二心音，ST段弓背向下抬高，超声、CT和MRI可示心脏内部结构，心包膜或心内膜心肌活检是主要诊断依据。(二)鉴别诊断1 .结核性心包炎结核性心包炎是心包炎中最为常见的一种。多发生于中、青年，表现为多发性浆膜炎，可能同时伴有胸腔积液、腹腔积液。症状有低热、乏力、胸痛、气短、咳嗽和不能平卧等。心包积液可为血性渗出液

10、，查找病原菌多为阴性，但结核菌素试验阳性者为多，红细胞沉降率增快等，有助于诊断。2 .急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎原因未明，可能系病毒引起，也可能是过敏或自身免疫反应的表现。起病急，常先有上呼吸道炎症，几乎所有病例都有胸痛，临床症状类似急性心肌梗死,渗液量可多可少。本症有自限性，病程通常是数日至3周，25%的病例可复发，很少出现心包缩窄。3 .阿米巴性心包炎阿米巴性心包炎现已少见，病原体在累及心包的同时使肝左叶受损。临床表现为寒战、高热、乏力、消瘦等。心包外影明显增大，抽心包积液为巧克力样，并能发现阿米巴滋养体。4 .尿毒症性心包炎本病多因重症尿毒症或病之晚期因毒素影响而发病。多为纤维

11、蛋白性心包炎，少数为渗出性或血性心包炎，因治疗困难可变为慢性。具有典型胸痛和心包摩擦音。五、治疗急性心包炎及时有效治疗包括原发病的病因治疗和解除心脏压塞的对症治疗，可望获得痊愈。有急性心包炎的初发症状者（尤其是存在中等或大量心包积液者），应住院治疗，以确定病因预防心脏压塞；对有典型的胸痛和心包摩擦音的患者，如疑为病毒性心包炎，可以利用聚合酶链反应和组织化学以进行病因分类；对年轻患者，应依据病史和当前症状，考虑外伤、心肌炎、系统性红斑狼疮、病毒性心包炎或化脓性心包炎；老年患者则须考虑到急性心肌梗死、肺结核，尤其是肿瘤性疾病的可能。（一）一般治疗急性期应卧床休息、镇静；呼吸困难者取半卧位、吸氧；加

12、强支持疗法：高热量、高蛋白、高维生素饮食；有水肿时给低盐饮食。胸痛明显者可止痛，常口服非留体类抗炎药（NSAlDs）,例如阿司匹林、布洛芬，必要时应用吗啡类药物。如对NSAIDs反应较差，可选用秋水仙碱（首日l2mg,以后O.5lmgd,连续3个月），可有效缓解疼痛并预防复发。胸痛通常在l2d内缓解，胸膜摩擦音及ST段抬高随即消失。大多数特发性及病毒性心包炎中的轻症病例只需充分治疗l4d,但治疗的时间是不定的，若存在心包积液，须积液消退后停药。一些患者需使用类固醇（泼尼松6080mgd）治疗1周控制疼痛，此后小心减量至基础治疗量长期维持。除非有特殊指征（例如结缔组织疾病、自身反应性疾病或者尿毒

13、症性心包炎）不应使用皮质类固醇，因其可增加病毒复制且减量时可导致复发。在这种情况下，加用秋水仙碱可能是有效的。使用类固醇治疗前必须排除结核性心包炎和化脓性心包炎的可能。对于心包炎仅为全身疾病的局部表现者，除支持对症处理外，尚须针对原发病进行治疗。（二）针对原发病治疗结核性心包炎应尽早开始抗结核治疗，常用异烟肿、利福平和叱嗪酰胺，剂量足，直到体温和红细胞沉降率正常、心脏无异常表现、心电图稳定，一般23个月，改为异烟肿和利福平维持，抗结核药的疗程为69个月。急性期心包积液较多者，服泼尼松1530mgd,34周后逐渐停药。化脓性心包炎者，根据药敏结果给足量抗生素。特发性心包炎应用糖皮质激素或非留体抗

14、炎药治疗。尿毒症性心包炎则应血液透析或腹膜透析改善尿毒症，同时服消炎痛25-50mg,23次/天。放射损伤性心包炎可给予泼尼松IOmg口服，34次/天，停药前应逐渐减量，以防复发。（三）解除心脏压塞1.心包穿刺抽液心包穿刺抽液适用于诊断性穿刺、大量积液有压迫症状、化脓性心包炎及拟行介入性治疗者。心包穿刺抽出脓液和心包腔内注入抗生素。穿刺前应先做超声波检查，确定进针途径及刺入心包积液层厚度。2.心包腔引流术穿刺排脓后心包腔积脓和毒血症状未见减轻，或脓液稠厚、穿刺排脓困难，应采用心包切开引流术。一般引流通畅后46周愈合。六、预后和预防急性心包炎的自然病程和预后取决于病因，病毒性心包炎、非特异性心包炎、心肌梗死后或心包切开术后综合征通常是自限性的，临床表现及实验室检查在26周消退。若心包炎并发于恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、尿毒症等则预后差。化脓性或结核性心包炎随着抗生素或抗结核药物疗法及外科手术的进展，预后已大为改善，部分患者遗留心肌损害或发展为缩窄性心包炎。