卫生院转诊知情同意书.docx

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XXX卫生院转诊知情同意书姓名：病区：床号：住院号：尊敬的患者家属(法定监护人)，你家属,目前诊断考虑为,病情危重，限于本院技术力量和医疗设备以及药品等各方面的因素，经我院上级医生会诊，现建议将患者拟转往医院，进一步诊断和治疗，否则将会导致疾病诊断困难，或延误诊治，甚至危及生命，但在转院途中可能发生以下并发症和意外：1、病情继续加重；2、创面出血力口重，感染,甚至出现休克；3、突发心跳、呼吸骤停甚至死亡；4、其他不可预测的意外：(1) :(2) :(3) :(4) :我院医护人员保证将以良好的医德医术为患者在转院途中全程护送，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险，如出现各种意外甚至死亡，请家属予以理解，并自愿承担转诊带来的各种风险。我对转诊途中可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担转诊途中可能出现的各种并发症及意外情况，并全权负责签字，同意转诊治疗，并同意医护人员在途中应对各种意外情况所做的任何处理.患方签字：与患者关系：经治医生签字：年月日时分接诊医院医生签字：年月日时分