2015夏令营报名表.docx

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1、2015夏令营报名表营员姓名：昵称：性别：民族：出生日期：身r:年级：是否独生：所在省市：身份证号（购买保险使用）：营期：孩子有无饮食禁忌，如有，请备注孩子是否晕车：口否口是孩子有健康/意外保险吗？口否口是，保险公司的名称：监护人姓名：关系：手机：电话：紧急联系方式：邮箱：缴费方式：请简单描述孩子性格特征：以前参加过哪些社会活动？有无户外活动经历？您期待孩子在活动中有哪些收获？医疗记录1 .孩子是否有一些限制或健康问题（暂时或永久）而使医生认为无法参加本次活动?否是，请说明2 .请问孩子是否有或曾经有呼吸的问题、气喘口肠胃不适口糖尿病口心律不整口魔痫口晕眩或昏倒口偏头疝口心脏病频尿、泌尿系统的

2、问题其他疾病，请说明3 .请问孩子在三年内是否有过下面的受伤:脊椎、膝盖、懿部、脚踝、肩膀、手臂、背部受伤（包括扭伤）或手术。否口是如果是，怎么发生的？发生时间？影响程度？请说明4 .请问孩子是否会游泳？口否口是5 .有无过敏问题？否是，请说明6 .是否会在首期携带处方或非处方用药？否是，请说明请注意:在本期活动中,教练会携带急救包和非处方用药,但不会携带处方用药。营员如有需要，需自行准备。提示：此填写结果并不作为最终能否参加活动的依据，请您如实填写信息，如果我们对您孩子的健康问询有任何疑问，我们的工作人员将会与您联系。填写完报名表，签字后发邮件至571679120,收到报名费用后报名方可生效。我声明以上所填内容是完全真实准确的，如有因上述所填内容不实而造成的不良后果，我将会承担全部责任。父母或监护人签名：日期：*本报名表主要在于协助教练组更好地了解孩子的特质及其身体状况。我们承诺，为了尊重个人隐私，非经本人同意，您的资料将不予公开。