2024中国肥胖症消化内镜治疗专家共识.docx

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1、2024中国肥胖症消化内镜治疗专家共识肥胖是2型糖尿病、代谢综合征、心脑血管疾病、肿瘤和心理疾病等多系统疾病的高危因素，对患者及其家庭的影响深远。随着社会经济的发展，人类的饮食习惯和日常活动等生活方式发生了巨大的变化，超重和肥胖已经逐渐成为影响全球范围内人类身心健康日趋严重的公共卫生问题。循证医学证据证实，持久有效地减重，可以有效改善胰岛素抵抗、血脂代谢异常和身体机能衰退等，减少相关并发症的发生，使多脏器系统受益。目前业内公认的减重治疗方案为多学科参与的肥胖治疗，包括长期饮食、运动及生活方式的调整，药物治疗和外科手术治疗等综合治疗方案。对于大部分中重度肥胖患者，由于长期依从性有限，仅通过饮食、

2、运动调整和药物治疗往往难以达到足够有效的体重控制，且往往在回归日常生活后出现体重反弹。现阶段，外科减重手术以其出色且持久的减重效果，成为中重度肥胖患者实现持久有效减重最有效的手段。但由于外科手术存在创伤较大、手术不可逆、术后相关近远期并发症发生率及费用较高等因素，最终选择接受外科手术治疗肥胖的患者不足其适应人群的2%。近年来，随着消化内镜技术的发展，微创、恢复快、可逆性好、并发症少、性价比高、效果近似外科手术的内镜下减重手术成为一项新兴学科，有望成为外科减重手术的并行和补充疗法。为此，由中华医学会消化内镜学分会微创减重治疗协作组、中国医师协会消化医师分会减重专业委员会、国家消化系统疾病临床医学

3、研究中心牵头制定了中国肥胖症消化内镜治疗专家共识，本共识参考最新的国内外临床研究结论、指南、立场声明更新及专家意见，结合我国实际，对内镜下减重治疗方法进行了总结和推荐（表1）,旨在进一步规范肥胖症患者内镜减重治疗的流程，推动内镜减重学科发展。本共识基于推荐意见分级的评估、制定及评价（gradingofrecommendationassessment,developmentandevaluationzGRADE）方法，将证据质量分为高质量（A中等质量（B低质量（CI极低质量（D）4个等级，将推荐意见分为强（1弱（2）2个级别。投票意见按对共识同意程度分5级：（1）完全同意；（2）基本同意;（3）

4、视情况而定；（4）部分反对；（5）完全反对。表决意见（1）+（2）超过80%即达成共识。一、内镜下减重治疗的适应证与禁忌证【陈述1】对于寻求减重的超重和肥胖患者，如果传统减重策略如单纯饮食干预、生活方式调整或药物治疗失败，建议可选择内镜下减重治疗。（证据级别：A;推荐等级:1洪识水平:完全同意93.62%,基本同意6.38%）陈述2内镜下减重治疗方案的指征可参考外科减重手术指征，并酌情放宽，同时结合亚洲人群的体质特点来制定。（证据级别：A;推荐等级：1；共识水平：完全同意72.34%,基本同意27.66%）【陈述3】对于拟行内镜下减重治疗的肥胖患者，需要在术前进行胃镜检查以排除相应的禁忌证。（

5、证据级别：B;推荐等级:1;共识水平：完全同意95.74%,基本同意4.26%）（一）内镜下减重治疗的适应证关于内镜下减重治疗的适应证，目前国内外尚无统一标准，主要参考外科减重手术，作为外科减重手术的双生子及补救者，同时结合亚洲人群的体质特点，制定内镜下减重治疗的参考指征。1 .体重指数（bodymassindex,BMI）27.5kgm2,无论是否合并肥胖相关疾病（肥胖相关疾病通常包括：胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常、高血压、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝病、女性多囊卵巢综合征、男性雄激素低下、压力性尿失禁、变形性关节炎、慢性肾脏疾病及具有心脑血管风险因素的慢

6、性并发症等），推荐内镜下减重治疗；BMI25.027.5kgm2,经改变生活方式和内科治疗难以控制体重，且腰围90cm（男性）或85cm（女性），推荐内镜下减重治疗；BMI25.027.5kgm2,经改变生活方式和内科治疗难以控制体重，合并至少一项肥胖相关疾病，且预测减重可使肥胖相关疾病获得缓解或显著改善,推荐内镜下减重治疗。2 .建议内镜减重手术年龄为18周岁以上。对于年龄18周岁患者，须经含儿科、营养科等多学科讨论，综合评估可行性及风险，充分沟通后谨慎开展。（二）内镜下减重治疗的禁忌证1 .不能听从临床医师和营养医师随访建议者。2 .有以下情况之一，不宜行内镜下减重治疗：活动性消化性溃疡；

7、食管或胃底静脉曲张；伴随消化道或其他脏器进展期恶性肿瘤；明确诊断为非肥胖型1型糖尿病或胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病；患有难以控制的精神疾病；暴食症；当前存在药物滥用或酗酒问题；全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术；严重的凝血功能异常；无法保证营养需求；妊娠和哺乳期妇女；近1年内有妊娠计划的女性。此外,有上消化道手术史者，慎重行内镜下减重治疗。3 .其他经临床评估不适宜行内镜下减重治疗的情况。二、术前评估【陈述4】对于拟行内镜下减重治疗的肥胖患者，需进行充分的术前风险评估，包括医学评估、麻醉风险评估和心理评估等。（证据级别：B;推荐等级：1；共识水平：完全同意89.36%,基本同意10.64

8、%）和外科减重手术一样，内镜减重手术需要有全面的术前评估。一般包括术前心理评估、医学评估、麻醉风险评估3个方面。(一)心理评估1行为评估：应评估有无外来环境或社会行为刺激因素驱动患者进食的情况。2 .认知和情绪评估：拟行内镜减重手术的患者应该具备理解将要进行的手术方案、手术风险及生活方式改变(是有效减轻体重的关键)的智力。部分认知的不足，可以通过对患者教育进行补充，如提高对于肥胖危害的认识，饮食运动调整方案的咨询与应对技巧等。3 .患者的生活现状和应激因素：因生活应激因素导致的生活方式紊乱与平衡膳食和规律锻炼多呈负相关。应激因素不是行减重手术的禁忌证，但这些状况若没有被发现或者未被正确处理，则

9、可能导致复胖或引起术后心理疾病。4 .动机和期望：需评估患者的动机,如健康获益或者其他生活获益，有助于指导术后管理。需评估患者的心理、情绪和生活方式的期望值，判断这些期望是否现实，以及患者能否积极主动、持久地执行术后指导。许多肥胖患者可能对减重手术的获益有预期设想，但缺乏对生活方式改变的现实预期，而生活方式改变是实现减重目标所必需的。术前咨询时应该强化患者对减重目标和达到减重目标方法的认识。（二）医学评估需要完整地采集病史和体格检查来评估共存疾病（如高血压、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、营养不良和限制性肺病等），以及患者是否适合进行内镜减重手术治疗。常规行血常规、血生化、凝血功能、肺功能、心

10、电图和超声心动图检查等心脏风险评估，行胃镜检查以排除上消化道活动性病变及恶性病变，行影像学检查（如腹部超声或CT）以评估是否存在肝硬化及食管胃底静脉曲张等。（三）麻醉风险评估麻醉风险评估对于无痛内镜减重手术有很重要的意义。肥胖会导致呼吸系统和心血管系统功能的改变，从而影响全身麻醉和内镜手术过程中镇痛的实施。麻醉科需要进行完善的术前麻醉风险评估以确定内镜手术能否正常进行。三、内镜下减重治疗的方案选择内镜下减重手术以数十年来发展迅速的减重代谢外科手术为基础，大多是目前较成熟的外科减重术式在超级微创分支的延伸。内镜下减重手术主要通过3种病理生理机制实现:（1）限制胃容量，延迟胃排空；（2）促进胃内容

11、物的清除；（3）减少肠道吸收。（一）限制胃容量，延迟胃排空1.胃内球囊置入术（intragastricballoonplacementzIGBplacement）【陈述5】胃内球囊置入术安全性和可控性较好，可作为内镜下减重治疗的一线方案。（证据级别：A;推荐等级:1；共识水平：完全同意74.47%,基本同意23.40%）【陈述6对于接受胃内球囊置入术等内镜减重技术治疗的患者，建议同时强化饮食干预和生活方式调整，以保证长久有效的体重控制。（证据级别：A;推荐等级：1;共识水平：完全同意89.36%,基本同意8.51%）【陈述7】对于接受胃内球囊置入术减重治疗的肥胖患者,推荐选择恶心、呕吐发生率较

12、低的术中麻醉方案，并在胃内球囊置入后进行对症止吐治疗。（证据级别：C;推荐等级：1;共识水平：完全同意63.83%,基本同意27.66%）【陈述8】对于接受胃内球囊置入术减重治疗的肥胖患者，推荐术后常规使用质子泵抑制剂治疗。（证据级别：B;推荐等级:1；共识水平：完全同意65.96%,基本同意23.40%）【陈述9在胃内球囊取出后，建议继续控制体重，措施包括饮食干预和生活方式调整，必要时选择药物治疗、再次内镜减重或外科手术减重等，具体的减重方案需要结合患者个人情况来决定。（证据级别：C;推荐等级：1；共识水平：完全同意89.36%,基本同意8.51%）【陈述10】目前胃内减重球囊的种类较多现有

13、证据提示整体安全性较好,具体类型的选择，需要根据临床实际情况与患者的个体化情况决定。（证据级别:B推荐等级:2共识水平完全同意85.11%基本同意12.77%）胃内球囊减重最早由Nieben和Harboe于1982年报道,是内镜减重治疗方案中历史最长，也是临床实践最多的内镜下减重方式。根据1987年制定并沿用至今的参考标准，胃内球囊一般可填充容量400700mL的液体或气体，具有可被放射线监测和控制的标记，外表光滑。临床上可通过胃镜或直接吞服将球囊送入胃内，之后球囊在胃内可扩张成型，占据胃腔空间，提前诱发进食后的饱腹感，刺激胃的化学和运动感受器受体，调节进食激素释放，改变胃排空节律以达到减少食

14、物摄取的目的。迄今为止，国内外已有数十种球囊的临床实践，大多数应用于西方欧美国家，我国的胃内球囊减重技术尚处于起步阶段。目前国际上有4种胃内球囊已获得美国食品药品监督管理局（foodanddrugadministration,FDA）和欧盟认证批准用于治疗肥胖，分别是Orbera球囊/Orbera365球囊（美国ApolloEndOSUrgery公司，2022年被美国BostonScience公司收购）/Obalon可吞咽球囊（美国ObalonTherapeutics公司）,ReSIpe球囊（美国ReShapeMedical公司，2018年被美国ApolloEndosurgery公司收购后，R

15、eShapeDuo球囊退市）和Spatz3可调节球囊（美国SpatzMedical公司Orbera球囊是胃内球囊类型中应用历史最久、范围最广泛的一类胃内水囊。美国FDA批准其适用于BMI30-40kgm2的肥胖人群，通常在人体内留置时间为6个月。Orbera球囊外壳为硅胶材质,球腔通过单向活瓣与导管相连，使用方案为通过胃镜将球囊送入胃腔，注入450-700mL亚甲蓝和生理盐水混合液，使球囊膨胀充满呈球形，减少胃内的有效空间。若球囊发生泄漏或破裂，亚甲蓝可经泌尿系统排出体外，使尿色变蓝便于及时发现。一项纳入了1683例Orbera球囊置入患者的荟萃分析发现,在球囊留置术后3个月和6个月总体重下降

16、百分比（totalbodyweightloss,TBWL）分别可达到12.30%和13.16%,并且在术后12个月仍然可保持在11.27%o其术后较常见的不良反应分别是疼痛（33.7%X恶心（29.0%反流（18.3%胃黏膜糜烂（12.0%）,另约有2.0%的患者发生胃溃疡，大部分患者可通过服用质子泵抑制剂改善。Obalon球囊是一种吞入胃腔后充气式胶囊。该设备由胶囊和一根充气导管组成，置入过程不需要胃镜，可直接吞服胶囊，当胶囊进入胃内后，通过充气导管充满空气,在胃部膨胀成球形,每个球囊充气后体积约250mLo单次最多可以吞服3枚胶囊，留置时间为6个月。一般在首枚胶囊吞入的6个月内需将全部胶囊通过内镜取出。美国FDA批准其适应证为BMI30-40kgm2,且无法通过饮食控制和运动减重的成年肥胖症患者。与经典的Orbera液体球囊相比，