2024妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（附表）.docx

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1、2024妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（附表）本指南的推荐意见汇总见表K表1妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）推荐意见汇总序号推荐意见推荐强度证据等级1-1妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的高危因素包括孕妇年龄（V25岁或35岁）、孕前体重指数（过低和过高）、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、2次流产史、乙型肝炎表面抗原阳性、妊娠期高血压疾病、血小板减少症、高脂血症、妊娠期糖尿病以及既往有肝胆疾病史等强中1-2建议临床医师排查ICP的高危因素，尤其是在ICP高发地区；做好妊娠期宣教、妊娠期保健与评估，监测妊娠期血压、血糖、体重增长出现异常等情况，及时发现和控制高危因素强中2

2、如果孕妇于妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴有抓痕、黄疸或消化道症状，推荐临床医师关注上述症状并对孕妇进行ICP筛查强高3-1产前检查时应告知ICP孕妇相关围产结局，ICP主要不良结局包括死胎、早产(包括自发性和医源性)、羊水胎粪污染、新生儿呼吸窘迫综合征、子痫前期等强高3-2死胎和早产的发生风险与血清总胆汁酸(TBA)水平有关，当孕妇血清TBA100ILImOI/L时，死胎和早产的发生风险显著升高强中4-1妊娠期间出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，应警惕ICP强高4-2孕妇空腹TBA10molL或餐后TBA19mol/L可诊断为ICP强高4-3血清转氨酶可作为ICP诊断的生化参考指标，但不是诊断ICP

3、的必要标准弱低4-4确立ICP的诊断必须排除其他原因引起的皮肤瘙痒或者血清TBA水平升高等实验室指标异常。建议常规行超声检查以排除孕妇的肝胆疾病强高5-1轻度ICP诊断标准：(1)孕妇空腹血清TBA水平1039molL或餐后血清TBA水平1939molL;(2)临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状强高5-2重度ICP诊断标准：（1）孕妇血清TBA水平40-99molL;（2）血清胆红素水平高于正常值；（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、子痫前期、复发性ICR曾因ICP致围产儿死亡者等情况之一者；（4）早发型ICP强中5-3极重度ICP诊断标准：孕妇血清TBA水平100molL强中6-1轻度ICP

4、每1-2周复查1次孕妇血清TBA水平直至分娩；重度和极重度ICP推荐每周复查1次TBA水平直至分娩弱低6-2建议通过胎动、电子胎心监护及超声检查监测胎儿宫内情况，但胎儿监测并不能减少死胎的发生弱低7推荐将熊去氧胆酸作为ICP治疗的首选用药。S-腺昔甲硫氨酸可作为ICP治疗的二线用药或联合治疗用药弱低8-1ICP孕妇的终止妊娠时机应综合考虑孕妇TBA水平、孕周、生育史、既往ICP病史和死胎史、产前检查结果、发病孕周等因素强低8-2轻度ICP孕妇于妊娠38-40周告知孕妇继续妊娠或终止妊娠的风险，孕妇权衡利弊后尽可能于妊娠39周后终止妊娠强中8-3建议重度ICP孕妇于妊娠36-38周终止妊娠强低8

5、-4建议极重度ICP孕妇于妊娠36周终止妊娠。当存在以下情况时,可考虑妊娠35-36周终止妊娠：（1）剧烈瘙痒且药物治疗无效；（2）肝功能持续恶化；（3）既往有ICP导致妊娠36周前死胎史强低8-5妊娠37周前终止妊娠者,应给予促进胎肺成熟治疗强高9-1ICP不是剖宫产术指征，建议计划性催引产和阴道分娩终止妊娠弱低9-2重度和极重度ICP,阴道分娩时应密切胎儿监护，必要时持续电子胎心监护。当电子胎心监护反复出现异常时，可放宽剖宫产术指征弱低9-3ICP孕妇阴道分娩和分娩镇痛均按照相应指南执行强低10-1ICP孕妇分娩后应检测血清TBA水平和肝功能指标，确定瘙痒症状和实验室指标是否恢复正常。如产

6、后6周未恢复正常，应转诊肝脏专科医师，以评估是否合并潜在肝胆疾病强中10-既往有ICP病史者再次妊娠需警惕ICP复发，妊强中2娠早期应检测TBA、肝功能等指标。一旦确诊，应尽早进行妊娠期监测和管理妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸(totalbileacid,TBA)水平升高，并多在分娩后迅速消退。ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症。中国已经在ICP的诊治中积累了一定的

7、临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南)，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗IC巳中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提

8、出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。临床问题和推荐意见的构建遵循WHO关于专家共识和指南的定义以及中华医学会关于专家共识的规定。本指南通过专家咨询，并基于文献调研结果拟定临床问题，检索时间段为2018年1月至2023年7月，检索数据库主要为PUbMed、中国知网、万方数据。英文检索词主要包括intrahepaticcholestasis”upregnancy,astillbirth,apretermlabor”abileacid,ursodeoxycholicacid,中文检索

9、词主要包括“妊娠期肝内胆汁淤积症”“早产”“死胎”“胆汁酸”熊去氧胆酸”。文献的观察对象为ICP孕妇，年龄、种族和国籍不限。治疗措施为药物治疗和终止妊娠,结局指标主要为围产期结局，包括死胎、早产等不良并发症的发生率等。首选国内外公开发表的荟萃分析、系统评价和大样本量的随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT),若无则纳入队列研究或样本量较少的RCTo排除动物实验、细胞实验、发表语言非中文或英文、无法获取全文以及质量较低的文献。筛选文献时，主要通过阅读标题、目录和摘要排除无效文献，纳入文献按照重要性进行精读、泛读、寻读和略读。本指南推荐意见的拟定主要基于高质量的循

10、证证据，对于证据质量较低或缺少循证证据的临床问题，基于确认的推荐意见、循证证据和专家意见起草初稿。初稿形成后，组织相关同行专家进行评审，并根据评审意见对指南初稿进行修正，修正稿在经得所有专家确认后发布。本指南计划35年内根据临床证据的发表情况进行更新。临床问题1：与ICP相关的高危因素有哪些?ICP发病有明显的地域和种族差异，世界各地的ICP发病率有很大差异，从Vl%到27.6%不等。中国以四川、重庆等长江流域地区发病率最高，2000年,四川大学华西第二医院住院孕产妇中,ICP孕妇的占比达6.0%;2020年的研究显示，中国ICP的发病率为6.06%o及时识别ICP的高危因素有助于尽早实施恰当

11、的产前干预。目前发表的临床研究中揭示的ICP高危因素并不完全一致。有队列研究对纳入的39742例孕产妇分析显示，孕产妇年龄25岁或35岁、孕前体重指数(bodymassindex,BMI)过低和过高、乙肝表面抗原阳性、多胎妊娠、母亲教育程度低、妊娠期体重增加不达标、体外受精、剖宫产史及2次流产史与ICP的风险增加有关。除了上述因素，另有纳入39244例孕产妇的回顾性研究分析发现，患有妊娠期高血压、子痫前期、血小板减少症、高脂血症和妊娠期糖尿病(gestationaldiebetesmellitus,GDM)的孕妇患ICP的风险较高。有研究聚焦于血清TBA100molL的极重度ICP孕妇，结果发

12、现，在ICP孕妇中，GDM、ICP病史、既往胆囊切除术和吸烟史的孕妇更有可能发展为极重度ICP。此外,既往有肝胆疾病史的妇女更容易患ICPo芬兰的一项基于人群的ReT显示，患有丙型肝炎(RR=3.5,95%。/为1.6-7.6)非酒精性肝硬化(RR=8.2,95%。为1.935.5)、胆结石和胆囊炎(R=3.7,95%C7为3.24.2)和非酒精性胰腺炎(RR=3.2,95%。/为L75.7)的妇女发生ICP的概率较高。建议临床医师排查ICP的高危因素，尤其是ICP高发地区；关注孕妇年龄、体重、生育史以及既往病史（包括ICP病史、乙型肝炎病史、肝胆疾病史）。此外，还应做好妊娠期宣教、妊娠期保健

13、与评估，监测妊娠期血压、血糖、体重增长出现异常等情况，及时发现和控制高危因素。【推荐意见1-1ICP的高危因素包括孕妇年龄（V25岁或35岁）、孕前BMI（过低和过高）、多胎妊娠、体外受精、剖宫产史、2次流产史、乙型肝炎表面抗原阳性、妊娠期高血压疾病、血小板减少症、高脂血症、GDM以及既往有肝胆疾病史等。（强推荐，证据等级中）【推荐意见1-2】建议临床医师排查ICP的高危因素，尤其是在ICP高发地区；做好妊娠期宣教、妊娠期保健与评估，监溺妊娠期血压、血糖、体重增长出现异常等情况，及时发现和控制高危因素。（强推荐，证据等级中）临床问题2:ICP有何临床表现？ICP最初的主要症状为发生在妊娠中晚期

14、（通常在妊娠30周以后）的皮肤瘙痒。常见部位是手掌和足底，但也可能出现在身体其他部位。皮肤瘙痒常于夜间加剧，可能导致失眠、易怒，甚至抑郁。GIantZ等在19992002年纳入了45000多例孕妇进行研究发现，皮肤瘙痒的发生率约为2.1%,而ICP的发生率约为1.5%。另有研究报道，皮肤瘙痒是妊娠期较为常见的症状，23%的孕妇出现皮肤瘙痒。因此，需要排除其他相关疾病导致的皮肤瘙痒如获得性免疫缺陷综合征（AlDS）、肝脏疾病、慢性肾功能衰竭，以及与妊娠相关的疾病包括妊娠特发性皮疹、妊娠性多形疹、妊娠期类天疱疮等。ICP引起的皮肤瘙痒除了出现皮肤抓痕外，通常无皮疹，但严重的瘙痒可导致皮肤结节性痒疹

15、，可能被误诊为皮疹。2015版中华医学会指南指出，皮肤瘙痒是ICP主要的首发症状，同时可伴有皮肤抓痕。此外，皮肤瘙痒发生后的4周内，部分ICP孕妇可出现轻度黄疸，但发生率报道不一，为10%25%o美国母胎医学学会（SOCietyforMaternal-FetalMedicine,SMFM）指南（2020）认为，黄疸在ICP中并不常见，偶尔可能出现尿色加深、粪便颜色变浅等情况，但较为少见，此时可能合并其他胆脏疾病。其他少见症状包括腹痛、恶心、呕吐、食欲不振、脂肪泻等。ICP的临床症状于分娩后13周内自行消退,这更是ICP的临床特点。【推荐意见2】如果孕妇于妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，伴有抓痕、黄疸或消化道症状，推荐临床医师关注上述症状并对孕妇进行ICP筛查。（强推荐，证据等级高）临床问题3:ICP对围产结局有何影响？ICP可导致严重的围产儿并发症，包括胎儿窘迫、羊水胎粪污染、死胎、早产（包括治疗性和自发性）等。ICP孕妇死胎的发生率显著高于非ICP孕妇。美国报道的ICP孕妇37周及