中医全科病例分析：五官科085病例分析题命题及评分标准.docx

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1、病例分析题命题及评分标准（耳鼻喉科）分泌性中耳炎简要病史：男，34岁，感冒后持续右耳闷塞2个月,伴耳鸣。问题：需要询问哪些相关的病史？应做哪些完整规范的检查？需要做哪些辅助检查及这些检查在诊断和鉴别诊断中的价值？该患者可能的诊断是什么？陈述诊断依据和鉴别诊断要点。陈述该患者的治疗原则和具体措施。病史：1、病例概要：患者，男，34岁。2010年4月29日初诊。感冒后持续右耳闷塞2个月，耳鸣如闻风声,听自己说话声音加大，2个月前有明显鼻塞流涕症状,随后出现双耳闷塞,左耳很快缓解,但右耳持续闷塞伴耳鸣。检查见：双外耳道畅,左侧鼓膜形态完整标识清晰,右侧鼓膜完整微红，内陷,未见气液平面或肿物影,鼻中隔

2、左偏,右侧下鼻甲肥大充血,听力检查示右耳传导性听力轻度下降,声导抗右耳负压型鼓室导抗图,鼻内窥镜检查鼻咽部未见肿物，舌质淡红，苔薄略黄，脉弦数。2、病史分析：（1）病史采集重点：强调了感冒后持续右耳闷塞2个月。2个月前有明显鼻塞流涕症状,随后出现双耳闷塞,左耳很快缓解,但右耳持续闷塞伴耳鸣。（2）另外患者耳鸣特征为如闻风声,听自己说话声音加大，亦支持了该患者为分泌性中耳炎。（3）主诉：感冒后持续右耳闷塞2个月,伴耳鸣。检查:1、结果：双外耳道畅,左侧鼓膜形态完整标识清晰,右侧鼓膜完整微红，内陷,未见气液平面或肿物影,鼻中隔左偏,右侧下鼻甲肥大充血。2、检查分析：感冒鼻腔通气不良，往往造成咽鼓管

3、功能障碍，从而造成中耳腔内负压，引起鼓膜内陷，若进一步病变则出现鼓膜充血，肿胀，鼓室内积液等一系列变化，引起患者耳闷、耳鸣、传导性听力下降等。辅助检查：1、结果：听力检查示右耳传导性听力轻度下降,声导抗右耳负压型鼓室导抗图,鼻内窥镜检查鼻咽部未见肿物。2、辅助检查分析：右耳传导性听力轻度下降,声导抗右耳负压型鼓室导抗图,均提示分泌性中耳炎,鼻内窥镜检查鼻咽部未见肿物,排除鼻咽部病变。诊断与鉴别诊断：1、诊断：西医：分泌性中耳炎。中医：耳胀（风邪侵袭，经气痞塞）2、诊断依据：西医：（1）感冒后持续右耳闷塞2个月,伴耳鸣如闻风声。（2）右侧鼓膜完整微红，内陷，未见气液平面或肿物影,鼻中隔左偏,右侧

4、下鼻甲肥大充血。（3）听力检查示右耳传导性听力轻度下降,声导抗右耳负压型鼓室导抗图,鼻内窥镜检查鼻咽部未见肿物。中医：风邪侵袭，耳部经气闭塞不宣，故耳内闷塞，风邪扰于清窍，故耳鸣如闻风声，风邪引动肝胆经气偏盛结于耳窍，苔黄，脉弦数，风邪伤及耳膜，耳膜微红充血，内陷。3、鉴别诊断：（1）鼻咽癌：对分泌性中耳炎成年患者,应排除鼻咽癌,可通过鼻咽镜检查、影像学检查、病理活检等确诊。本病例鼻内窥镜检查未见肿物增生可排除.（2）化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎鼓膜未穿孔前，有耳胀堵、耳痛感，但耳痛较剧且逐渐加重，一旦鼓膜溃破脓出，耳痛顿减，甚至消失，鼓膜有典型病理表现。治疗：1、治疗原则：加强病因治疗，改

5、善咽鼓管通气引流功能，首先考虑保守治疗，予口服抗生素及粘液促排剂及鼻喷激素或鼻腔减充血剂，门诊密切随访，观察病情变化。若持续药物治疗无效，且有积液，应行鼓膜穿刺抽液，鼓室冲洗，更甚者行鼓膜置管。期中，中医辨证治疗，对控制复发改善慢性病有独到之处。2、治疗方案：（1）治疗邻近器官病灶，予滴鼻剂及口服抗生素治疗鼻炎（2）鼻喷激素：必要时选择鼻喷激素。（3）咽鼓管吹张：非急性期可选择捏鼻鼓气吹张法等改善咽鼓管通气。（4）鼓膜穿刺抽液：若持续药物治疗无效，且有积液，应行鼓膜穿刺抽液，有利于迅速改善听力。（5）中医辨证论治：肺虚不固，鼻窍感寒证治法：温肺散寒，益气固表方药：温肺止流丹，或玉屏凤散加苍耳子

6、散加减3、治疗分析：（1）患者右耳持续闷塞伴耳鸣。右侧鼓膜完整微红，内陷，鼻中隔左偏,右侧下鼻甲肥大充血,予滴鼻剂抗生素及粘液促排剂治疗。（2）嘱其正确的揖鼻方法，不宜用力过猛。（3）也可予以中医辨证，依据病人的全身情况，予以中药。学生答辩要点及评分标准1.病史询问方面：10分（每项2分）（1）发病的诱因？（2）患者的简要病史提示什么疾病？（3）患者的既往证状？（4）患者的既往用药情况？（5）病史询问寒热，虚实等情况？2.体格检查：10分（每项2分）（1）外耳：耳廓有无畸形，外伤。外耳道有无堵塞，是否狭窄。（2）鼓膜：是否完整，有无充血，颜色是否正常，标识是否清晰，透过鼓膜是否见占位，有无内陷

7、，气液平面，钙化斑或愈合性穿孔痕迹。（3）鼻腔情况：有无鼻腔狭窄，鼻甲是否肥大，有无脓性分泌物或新生物。（4）舌质淡红，苔薄略黄.（5）脉弦数。3.辅助检查：4分（1）鼻内镜检查鼻咽部情况：鼻咽部粘膜是否光滑，有无异常新生物，咽鼓管咽口是否通畅。4诊断:10分（1）西医：分泌性中耳炎（4分）（2）中医：耳闷（3分）（3）中医辨证分型：风邪侵袭，经气痞塞（3分）5.诊断依据：20分（每项4分）西医：（1）感冒后持续右耳闷塞2个月,伴耳鸣如闻风声。（2）右侧鼓膜完整微红，内陷，未见气液平面或肿物影,鼻中隔左偏,右侧下鼻甲肥大充血。（3）听力检查示右耳传导性听力轻度下降,声导抗右耳负压型鼓室导抗图,

8、鼻内窥镜检查鼻咽部未见肿物。中医：（4）风邪侵袭，耳部经气闭塞不宣，故耳内闷塞，风邪扰于清窍，故耳鸣如闻风声，风邪引动肝胆经气偏盛结于耳窍，风邪伤及耳膜，耳膜微红充血，内陷。（5）舌苔黄，脉弦数。6鉴别诊断：6分（每项3分）（1）鼻咽癌：对分泌性中耳炎成年患者,应排除鼻咽癌,可通过鼻咽镜检查、影像学检查、病理活检等确诊。本病例鼻内窥镜检查未见肿物增生可排除.（2）化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎鼓膜未穿孔前，有耳胀堵、耳痛感，但耳痛较剧且逐渐加重，一旦鼓膜溃破脓出，耳痛顿减，甚至消失，鼓膜有典型病理表现。7 .治疗原则：12分（每项4分）（I）加强病因治疗，改善咽鼓管通气引流功能，首先考虑保守治

9、疗，予口服抗生素及粘液促排剂及鼻喷激素或鼻腔减充血剂。（2）持续药物治疗无效，且有积液，应行鼓膜穿刺抽液，鼓室冲洗，更甚者行鼓膜置管。（3）慢性期或间歇期，则宜中医辨证治疗。8 .治疗方案：28分（每项4分）（1）治疗邻近器官病灶，予滴鼻剂及口服抗生素治疗鼻炎（2）鼻喷激素：必要时选择鼻喷激素。（3）咽鼓管吹张：非急性期可选择捏鼻鼓气吹张法等改善咽鼓管通气。（4）鼓膜穿刺抽液：若持续药物治疗无效，且有积液，应行鼓膜穿刺抽液，有利于迅速改善听力。（5）中医辨证论治：肺虚不固，鼻窍感寒证（6）治法：温肺散寒，益气固表（7）方药：温肺止流丹，或玉屏凤散加苍耳子散加减通过此项工作，对该同学对本专业的认

10、知程度有了比较全面的了解，也基本能判断出该同学在本专业发展的前景。临床基本技能考核评分标准(硬管喉镜检查)编号姓名科室内容项目评分主要优点与缺点(标准)标准分得分操作准备(20)无菌观念强6无菌操作：带帽子、口罩、手套：有备用消毒内镜准备充分61-知情告知，必要的签字：2-咽喉烈膜表面麻醉常规消毒正确8五步法：水洗-防洗-消毒(戊二醛浸泡)-水洗-擦干操作步骤(25)熟悉有序7流程：开机-麻醉-信息录入-检查操作-做结论-储存打印操作规范7步骤：1-清除咽喉部分泌物；2-体位：端坐，头稍后仰；3-左手拉舌，右手持镜。经口进镜，依次观察舌根、会厌溪、会厌、杓会厌皱裳、裳裂、梨状窝、喉咽后壁、喉入

11、口、室带、喉室、声带、声门下区动作轻柔6拉舌轻、进镜轻、反应轻、痛苦小爱伤观念5做好必要的解释工作，便于配合；安慰病人，放松精神基本原则(25)掌握适应症7包括：怀疑喉咽、喉部病变，但间接喉镜检查不满意，需要仔细甄别和摄取图片资料。了解熟悉并发症7I-麻药过敏及中毒；2-晕厥观察检查后反应61-麻药过敏及中毒反应；2-活检后创面出血等应急处理问题5麻药过敏和中毒、晕厥的抢救处理基本知识(20)正确描述病变6病变部位、大小、形态、质地、表面情况、有无坏死、是否易出血等，另外有无功能活动障碍熟悉解剖结构6喉咽、喉解剖结构名称、功能、特点等相关理论知识8麻药药理、用法用量和毒副作用，应急处理原则和方

12、法整体印象(10)10总分100具体评价意见考核专家签名：通过此项工作，对该同学的动手能力及对解剖的想像力有了基本的判断。门诊病史采集项目满分考核要求得分主诉12简洁明了，用词恰当(6)尽量要求医学名词述语，与现病史吻合(6)现病史25突出中医主要症状及特点(15)相关症状精简扼要(5)简要描述西医诊断及诊治过程(5)体检6有关必要检查舌6舌质(2)舌体(2)舌苔(2)脉6部位正确(2)按脉方法正确(2)描述确切(2)实验室检查5相关必要检查(3)与本病有关的过往检查记录(2)理8合理(6)用词简洁(2)法5方5有代表方，尽量要求用代表方药10用药剂量及贴数符合常规，与理、法、方、药一致中医诊

13、断(分型)5西医诊断5医嘱2总得分100分体格检查（耳鼻咽喉专科检查）项目满分考核要求得分额镜佩戴5正确耳科检查5耳廓解剖描述（包括耳轮、对耳轮、舟状窝、耳轮脚、三角窝、耳甲腔、耳屏、对耳屏、耳垂）5佩戴额镜检查外耳道6耳镜检查鼓膜,描述鼓膜解剖结构（包括紧张部、松弛部、锤骨柄、锤骨短突、脐部、光锥）9音叉检查气骨导比较试验（3）骨导偏向试验（3）骨导比较试验（3）鼻科检查5外鼻解剖描述（包括鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻小柱、前鼻孔、鼻唇沟）12佩戴额镜借助前鼻镜检查鼻前庭、鼻腔，描述上、中、下鼻甲；上、中、下鼻道以及鼻中隔的解剖特点5间接鼻咽镜检查,描述后鼻孔情况5副鼻窦体表触诊5上颌窦穿刺定位咽科检查6口咽检查，描述解剖结构（包括咽峡组成）6鼻咽检查，描述解剖结构（包括腺样体、咽鼓管咽口、咽鼓管隆凸、咽隐窝）6喉咽检查（间接喉镜检查）喉科检查5喉外部检查，甲状软骨是否正中位,颈部有无淋巴结肿大等15间接喉镜检查，描述喉部解剖结构（包括会厌、室带、声带、杓会厌裳、梨状窝、声门下）总得分100分以上2项，是作为打分的标准进行的。