医疗质量管理制度.docx

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1、医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，纳入医院的各项工作。二、医院建立质量管理委员会-职能科室-临床医技科室三级医疗质量管理网络和质量保障体系，职责明确，配备专兼职人员负责质量管理工作。三、医院设置的质量管理与改进组织（比如医疗质量与安全管委会、病案管理委员会、药事与药物治疗学管理委员会、医院感染管委会、用血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据；（一）院级医疗质量管理由院医疗质量与安全管理委员会负责，院长是医院医疗质量管理第一责任人，任委员会主任委员，院领导、相关职能部门负责人、临床医技科室主任为委员。医

2、务科作为委员会执行和常设机构，具体组织实施全院医疗质量管理，对全院临床、医技医疗质量实行全程监控。（二）医务科、院感科、护理部、输血科、影像科、药剂科是质量管理具体实施部门，对全院医疗、医技、护理质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能，制度健全，职责明确，定期开展活动，工作有记录。（三）科室医疗质量管理由科室医疗质量管理小组负责，科主任是科室医疗质量管理第一责任人，科室管理小组有效实施科室质量管理工作，落实质量管理制度，开展质量控制活动，并有实施、评估、整改及相关记录。四、院长办公会每季度研究一次医疗质量管理工作。根据医院发展目标，研究、确定医院质量管理目标，制定年度质量管理计划、质量标准、

3、考核评估办法。五、医院医疗质量管理以卫生部病历书写规范、处方管理办法、执业医师法、二级综合医院评审标准及实施细则、四川省综合医院等级评审标准、四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法、医疗质量管理办法（试行）以及国家、省市卫生法律法规为依据。六、质量管理内容及方法（一）制定并完善覆盖医疗护理全过程的质量管理制度、质量指标、考核标准、考核办法。（二）加强基础质量、环节质量和终末质量管理。（三）开展临床路径和单病种质量管理，规范诊疗行为。（四）制定并完善医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、合理用血、合理用药、有创诊疗操作、新业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊科、手术室、麻醉科、内镜

4、室、供应室）质量管理制度、质量标准并实施质量管理。（五）建立并不断修订完善医疗核心制度，定期对全院各科室医疗核心制度执行情况进行检查，发现问题及时反馈、整改。（六）每月对全院病历（含归档病历、在架病历、急诊病历、门诊病历）和处方质量，出院证明、输血、检验申请及报告单、医疗文书书写质量进行检查，重点加强病历检查。制定并完善管理制度、管理标准、考核办法，开展质量点评。（七）落实卫生部医疗机构临床实验室管理办法，建立并完善实验室管理制度、管理标准、操作规程和技术规范，定期对医技科室工作质量进行检查，反馈信息，持续整改。（八）护理部按照护理质量管理要求和质量标准，护理质量与安全管理委员会定期对全院护理

5、质量进行检查。（九）贯彻落实传染病防治法、医院感染管理办法、医院感染管理监测规范，制定并完善医院感染管理制度、管理标准和管理办法，院感科定期对全院各科室传染病及感染管理进行检查和监控。（十）以定量方式评价临床医疗质量，客观衡量医疗服务过程和医疗服务结果。包括：住院死亡类指标，重症类指标，手术并发症类指标，患者安全类指标，麻醉质量与安全类指标，单病种质量检测指标。（十一）完善质量点评制度、质量预警制度，定期开展全院质量点评。对存在严重问题的科室予以质量预警、质量警示。七、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。（一）院、科两级医疗质量管理组织采取多

6、种形式组织全体人员学习质量管理有关知识，总结评议质量情况，提出质量改进措施。（二）对新进院工作人员（包括新入的大、中专毕业生及新调入人员）进行岗前教育时，要组织学习医疗核心制度，提出医疗质量管理的具体要求及注意事项。（S）对质量观念薄弱的科室或人员实行针对性强化教育，纳入风险预警重点监控。（四）制定并完善医师定期考核制度、各级医务人员教育、培训、考核制度，加强医务人员年度考核，考核结果作为岗位聘用依据。（五）加强医务人员“三基三严”培训考核，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。八、严格执行医疗技术操作规范和常规，规范诊疗行为。九、做好质量信息的收集、整理、分析、反馈，及时上报。医务科定期对全院质量考核、管理情况进行总结，形成质量管理报告或特别报告上报院长和分管院领导。十、制定并完善质量检查、分析、评价、反馈、追踪及质量持续改进措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的考核结果纳入医院、科室、员工的绩效考核。十一、建立不良事件报告制度，完善医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制，实行医疗质量管理责任追究制。十二、做好质量管理工作的文字记录。