DRG时代医保实现医共体打包付费的政策储备.docx

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1、医共体是一种新型的医疗服务模式和医疗机构产权重组形式，医保基金支付不因医疗机构的服务模式和产权形式变化而颠覆已有的支付规则。在DRG时代，医保实施医共体打包预付需要明确医疗联合体类型、制定精细化支付规则、参与医共体医疗服务过程监管、强调医共体自身建设及促进合理竞争。在DRG时代，医保如何探索符合自身职责的医共体打包付费机制，笔者认为需要做好如下政策储备：第一，明确医保打包付费的医疗联合体类型是县域紧密型医共体。与松散型医联体仅是业务协作不同，医共体强调人财物在管理、利益和责任上的一体化,能够促进县域不同级别医疗机构间资源纵向整合、上下联动、分工协作的整合型医疗卫生服务体系发展，提升基层医疗服务

2、能力、做好居民健康管理和促进分级诊疗。因此，医保实施打包付费的医联体类型仅指实现了人财物一体化的县域紧密型医共体。第二，明确医共体仅是一种新型的医疗服务模式和产权重组形式。医保基金支付不因这种医疗服务模式和产权形式变化而颠覆己有支付规则。因此，医保对医共体打包的是基金预算总额，门诊和住院要精细化付费。具体支付规则建议如下：在统筹区内，建立医共体总额预算的合理增长机制，保证医共体合理发展；对医共体内部的基层医疗机构，其主要功能是做好健康管理，医保对包括普通门诊在内的诊疗服务可结合家庭医生制度，按签约人口的疾病谱、发病率、年龄结构和常见病慢性病管理绩效进行月度或年度人头打包预付，并建立相应的绩效评

3、估体系，年终清算时依据评估结果进行绩效付费；对医共体内部的业务型医院，实施所有医院一个“预算总额包”，住院按DRG结算；真正落实“结余留用”激励机制，对由政策改革、流行性疾病发生和技术创新等产生的合理超支部分,予以补偿。第三，明确医保部门的职责定位，强化对医共体医疗服务的全过程监管。在医共体打包付费过程中，要引导医疗机构合理施治、规范诊疗行为、保障医疗服务质量、提高医疗服务效率。医共体内部的医保科室代替不了政府医保部门的服务购买和监督管理角色，医保不能一包了之当“第二财政”，需要体现第三方支付的战略购买角色。第四，强调医共体自身一体化的管理体制和运行机制建设。管理体制方面，建议成立医共体理事会

4、，实现法人化治理，明确理事会具体职责和工作章程。运行机制方面，建议统一行政管理，由牵头医院对乡镇卫生院、乡镇卫生院对村卫生室分别实行一体化管理；建议统一人员管理，医共体统筹编制使用，实行“县管乡用”“乡聘村用”，根据岗位需要统一调配人员，做到人随事走、能上能下；建议统一财务管理，不分医疗机构核算，实现财务一体化，并强化内部控制风险；建议统一药械管理，由牵头医院组建中心药房，负责医共体药械采购配送和药事管理，同时统一用药范围、网上采购、集中配送、药款支付等；建议统一医疗业务管理，统一规章制度、技术规范、人员培训、业务指导和考核要求，分医疗、护理、检查检验、院内感染、公共卫生等业务，实现管理标准化

5、；建议统一绩效考核,按照二类事业单位绩效考核原则,结合各级别医疗机构职能和业务定位,形成量化考核体系，开展绩效考核与分配；建议统一信息系统，医共体内部基本医疗、公共卫生、运营管理等信息系统互联互通互认，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。第五，促进医共体间的良性竞争，避免出现“独联体”。“独联体”容易造成医疗服务垄断、医保的约束能力相对较弱、运行效率相对不高，2个及2个以上的医共体竞争格局能够使医保的管理职能发挥得更加主动，且医共体间的服务效率、服务质量、管理水平可以进行横向比较。DRG支付方式改革在县域医共体落实的相关想法国家医保局制定了DRG/DIP三年行动计划，DRG/DIP

6、支付方式改革在全国各统筹区的市级推行应该说比较顺利，但在县域似乎成功经验不多。目前，县域医疗机构主要实行医保体付费政策，俗称“按人头打包付费”，而不是以医保基金结算记账数拨付。2022年2月，中共中央国务院关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见印发，在医疗保障方面提出“深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，实施医保按总额付费，加强监督考核，实现结余留用、合理超支分担。”如何理解文件中的“医保按总额付费”，如何将DRG支付方式与医共体政策结合起来，本人谈谈几点想法。一、医共体付费政策与DRG支付方式的区别与联系在医共体付费情况下，县域医保经办机构根据征收的基金总量，按照一定的比例，分次

7、（一般是按季度）拨付给医共体牵头医院，医共体内部如何分配，则由牵头医院负责。DRG付费是根据区域基金预算收入总量，事先确定可用于DRG支付的年度预算指标，年初不再分配各家医院全年定额，各家医院根据每个病例计算的点数和点值获取基金。医共体与DRG在基金分配上的不同点在于：医共体是将基金分配给牵头医院，再由牵头医院对医共体组成医院进行二次分配；DRG是医保经办机构根据各家医院每份病例，按照DRG规则计算得出各家医院应获取的基金数额，俗称“挣工分”，便于医保基金的精细化管理。医共体与DRG的基金分配共同点在于，两者都强调基金总额，因此，县域医共体实行DRG结算方式，符合中央文件规定。二、医共体与DR

8、G支付方式的契合点DRG支付方式主要应用于普通住院，涉及门诊的较少。医共体制度建立的初衷是促进医疗资源下沉，增强基层诊疗能力，提升县域医院医疗水平，但从医共体实施效果来看，“按人头打包付费做到了，但强基层的效果远不理想。2020年开始的新冠疫情，至今已有三年多时间，参保人员为了看个发烧、开点药还需到大医院，基层的诊疗能力依然薄弱。实施DRG有利于医院提升外科手术技术、有利于主动控制成本、有利于避免过度医疗、有利于促进分级诊疗。参保人员的住院费用占医保基金支出的大多数，因此，将参保人员住院费用纳入DRG结算，是医共体与DRG结算方式比较理想的契合点。三、医共体DRG支付方式改革可采取的方式一是科

9、学确定基金总量。合理分配县域医疗保险基金年度预算总额，年度预算总额包括住院、门诊（含门诊慢特病种、门诊外配处方、院外检查治疗、应急记账）费用。因县域间情况各不相同，差异较大，在实行初期，建议以每个县为一个整体预算单位。在一个医保统筹区内，跨县域就医发生的费用纳入就医地分配预算总额。二、强化激励约束机制。建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。医共体医保年度费用年度结算出现结余或超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致医疗保险基金收支预算出现较大变动、医保费用支出发生重大变化的，医保总额预算可经财政、人社、医保部门会商后给予合理调整。三、分类推进支

10、付方式改革。对住院医疗服务，主要按DRGS点数法付费；以各县为单位，以治疗产生的全部费用为依据，计算各县入组疾病的基准点数、各病组点数。各县根据区域实际结算医疗服务总点数和年度决算总额，确定每点的实际价值，并以各医疗机构的服务总点值为支付依据，清算年度医保基金。对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费。四是发挥基层诊疗作用。各县在年初分配基金时，应优先将己签约的参保人员的门诊医疗费用（参保人员发生的重点保障药品费用及非处方购药费用暂不纳入），按人头包干给其所属医共体，引导签约医生主动为参保人员提供全过程健康管理服务，充分发挥基层诊疗作用；对未签约的参保人员，可探索按区域、按户籍

11、、按参保地等进行包干。参保人员在所属医共体外就医购药发生的门诊费用，统计在所属医共体的预算内。门诊人头付费包干总额按照相关签约参保人员上年度人均总费用结合一定增长率及签约人数确定。年终结算时，医共体门诊人头付费包干的分享或分担额按照“结余留用、超支分担”的责任共担办法，结合签约参保人员在该医共体内发生的门诊费用占签约参保人员门诊总费用的比例确定。公立医院实行医保DRG付费方式改革的必要性一、医保DRG付费方式的前景为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，按照中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，推动医保高质量发展，

12、促进供给侧结构性改革，维护参保人权益，全国医疗系统将实行DRG付费改革。医保DRG付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，也被认为是医保支付改革的有效措施之一。其通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。二、什么是DRG付费DRG（DiagnosisRelatedGroups,按疾病诊断相关分组）是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗,实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、

13、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定医保支付。一句话概括就是：医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费三、DRG支付结算流程分组结果X权重X费率=DRG定价自费患者医保结算患者结算系统患者出院结球年S性别新生儿体KuXtt主要渗VL次要诊断主要操作、辅助操作合井处.并发症住院日出院状态四、DRG付费实施对医院的影响DRG本质是一个医疗管理工具,因此,其应用范围很广。基于DRG医院可以从医疗服务能力（DRG组数,病例组合指数CMI）,医疗服务效率（时间消耗指数,费用消耗指数）、医疗服务安全（中低风险组死亡率,高风险组死亡率）三个维度的六个指标,对医疗

14、服务绩效进行评估。DRG付费方式的实施,必定对医院绩效激励产生巨大的冲击和影响,对医院精细化管理提出较大的挑战。首先,医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状,通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名,发现费用或住院时间差异大的DRG组,分析高费用DRG组的成本构成,寻找可压缩空间,从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。其次,DRG付费将院内感染等情况纳入医院成本,倒逼医院提高医疗质量用以控制成本。同时,在医药耗材、医疗护理、检验检查方面做优质管理,加强各方面成本控制。最后,DRG可以通过“医院一科室一主诊组”三层钻取DRG指标和常规指标的数据做科室监测,加上“MDCADRGDRG”三层钻取的DRG指标和常规指标的数据做病组监测,以及科室组级、科室级、主诊组级,与不同级别医师之间的绩效对比,对医师做出客观的绩效评价。五、意义DRG付费的实行对公立医院来说是一个契机，有利于改善运营，为成本管理提供便捷，加强医院对科室医疗投资管理，是建设“节约型医院“，减少资源浪费的关键环节。在住院期间使用DRG付费来控制病人医疗成本，使医疗费用的发生趋于合理化，促进医院改善业务管理，同时，通过加强成本管控、规范诊疗行为、降低药品耗材比例来控制费用，进一步提高公立医院的竞争力。