重度钙化冠状动脉狭窄管理要点.docx

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1、重度钙化冠状动脉狭窄管理要点动脉钙化的发生机制复杂，需要脂质核心内巨噬细胞凋亡和血管平滑肌细胞去分化为成骨细胞表型，从而形成周围片状钙或钙化结节。如果血管造影或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）发现中度或重度钙化，可通过小球囊评估病灶的可通过性。如果可以通过病灶，则应进行预扩张。如果预扩张不充分，应考虑使用高压、切割、刻痕球囊或先进的斑块修饰技术（血管内碎石术IVL和/或斑块切除术装置）。如果无法通过病灶，应先使用旋磨导丝或微导管通过，然后行冠状动脉旋磨术（RA）o如果旋磨导丝或微导管无法通过，可以尝试使用激光。CCTA可以预测不可扩张的病变和病变修饰的需要（每个病变钙化评分2453分

2、），但在临床实践中仍未得到充分利用。如血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）导管能够通过，应评估钙负荷，并指导斑块修饰技术。当钙化病变满足IVUS或OCT评估的钙化负荷高伴管腔狭窄的标准时，建议在支架置入前辅助使用先进的斑块修饰技术（IVL和/或斑块切除术装置）。在IVUS中，钙化斑块表现为高回声区域，比参考血管外膜更亮,并伴有更深层次血管结构的声影。IVUS可以通过圆周弧大小和钙化节段长度量化钙化。OCT较IVUS具有更高的分辨率，钙化斑块表现为具有清晰轮廓的低强度区域。OCT可通过圆周弧大小、厚度、纵向长度、深度、面积和三维体积量化钙化。RA轨道旋磨术（OA）或IVL术后可使用

3、切割球囊（近端病变、主动脉-冠状动脉开口病变、冠状动脉直段）和刻痕球囊（近端和远端病变、主动脉-冠状动脉开口病变、冠状动脉迂曲段）。旋磨术的基本原理是消融血管腔内钙化的动脉粥样硬化斑块，同时产生断裂和裂隙。RA通过创建光滑的内腔通道改变病变形态，该通道允许进行充分的球囊扩张、钙断裂和最佳的支架扩张，可用于有限的减积手术。OA通过差速打磨机制减少钙化斑块。OA具有双重作用，适用于不可扩张的病变和浅表或结节性钙化（通过血管内成像）。准分子激光斑块消蚀术（ELCA）通过在紫外线范围（波长308nm）内发射单色相干光，能够消蚀无机材料和破坏分子键。可用于钙化病变和扩张不足的支架。当碎石发射器在集成球囊

4、内产生蒸汽泡时，会产生IVL脉冲，从而形成峰值声压约为50atm的声冲击波，这些冲击波以最小的影响在软组织中周向和跨壁传播，同时将压应力传递至钙化斑块，这是钙断裂的主要机制。IVL适用于深部钙化、钙化结节、大血管、支架扩张不足（目前超说明书适应证）、分叉病变（如果需要侧支导丝保护）和主动脉-冠状动脉开口钙化狭窄。特殊考虑因素包括：接受复杂高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者或可从机械循环支持中获益，这些患者具有钙化性冠状动脉狭窄，并且左心室功能严重降低，或者无法维持足够的血压；对于分叉病变，在主分支RA或OA时应避免保护性边支导丝；如果需要，先进的斑块修饰技术可以安全地用于接受钙化病变PCI的经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者；在冠状动脉钙化病变的PCl中，建议经槎动脉入路，以降低出血风险。