青海省促进技术转移奖补资金申请书（技术转移服务机构科技成果转化服务平台）.docx

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附件2青海省促进技术转移奖补资金申请书（技术转移服务机构/科技成果转化服务平台）申请单位：g）单位地址：申请年度：联系人：移动电话：申请日期：青海省科技厅制申报单位信息单位名称统一社会信用代码单位性质高校口科研机构企业注册时间注册地址法人姓名手机号码联系人姓名手机号码开户银行银行账号专职服务人员数技术经纪人（经理人）数上年度技术转移服务收入（万元）上年度促成技术交易额（万元）运营模式及服务能力介绍（500字以内）技术交易信息申报类型口技术转移服务机构口共建服务机构高校/科研院所内设机构口科技成果转化平台（平台名称：）序号合同登记号技术合同名称技术合同交易额（万元）123促成技术交易总额（万元）促成技术交易实际到位总额（万元）年度技术合同交易总额（万元）（科技成果转化平台填写）奖补资金主要用途说明申请单位意见本单位承诺本申请表所填报内容及附件材料真实、完整、无误，近三年无环境污染事故和无知识产权纠纷、不存在关联交易，如有不实，所产生的一切后果由本单位负责。同意主管部门进行法务、诚信核查。单位公章：法人签字：日期：年月日