附件：北京市互联网药品信息服务资格证书换证申请表（2017版）.docx

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互联网药品信息服务资格证书换证申请表申请单位名称（盖章）：申请网站名称：资格证书编号：国家食品药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称单位地址（详细填写）网站名称原资格证书编号互联网药品信息服务类别经营性口非经营性口邮编传真E-mail网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail法定代表人网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度熟悉口一般口熟悉口一般口熟悉口一般口非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容换证涉及变更内容食品药品监督管理部门意见（审核意见）（加盖公章）年月日