防疫登记表.docx

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防疫登记表姓名身份证号报考岗位手机号常住地(填写某省某市某县区)本人7天内是否由外省(市)来(返)并()是()否(若选是”则转至右侧)来(返)并前所在地区(填写某省某市某县区):来(返)并日期(填写年月日):本人7天内是否有国(境)外旅居史:()是()否本人7天内是否有国内中高风险地区旅居史:()是()否本人7天内是否有国内中高风险地区所在地市其他低风险区、有本土病例报告(尚未调整风险等级)地市旅居史:()是()否来(返)并交通方式:()飞机(班次:)()自驾()火车(班次:)()汽车(发车时间:)()其他是否居家医学观察或健康监测期满:()是()否本人7天内居住社区是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者:()是()否本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或集中隔离期未满的密切接触者:()是()否本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史:()是()否本人7天内有无以下症状:()发热()咳嗽()流涕()咽痛()咳痰()胸痛()肌肉酸痛()关节痛()气促()腹泻()无上述症状本人遵守太原市疫情防控政策,承诺以上提供的资料真实准确,如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。日期:签字:

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