慢性病管理工作指导意见.docx

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1、一、65岁及以上老年人健康管理（一）生活方式和健康状况评估通过问诊的方式了解居民的一般健康状况、生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）、目前常见症状、既往所患疾病、目前用药等情况，填写老年人生活自理能力评估表，进行老年人认知功能和情感状态粗筛。以上结果应填写在健康体检表相应部分。*老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复二过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表（附件2）检查，若老年人认知功能粗筛为阴性，则不需填写此表。*老年人情感状态粗筛方法：询问被检查

2、者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样:如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”（附件3）检查，若老年人情感状态粗筛为阴性，则不需填写此表。（一）体格检查按照要求必须进行的体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、巩膜、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，检查是否有下肢水肿，足背动脉搏动，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。有眼底检查设备的社区可开展眼底检查，肛门指诊、乳腺和妇科检查为选做项，可根据实际情况选择开展，建档对象可自行选择是否进行检查。（四）健康评估和指导（反馈）通过对建档对象的体检结果进行分析，对其健康状

3、况进行综合评估，对于所有加入管理的居民，要告诉居民定期体检、出现不适时就诊，进行基本的健康教育和健康知识宣传。主要包括以下内容：1 .根据评估结果将参加管理的老年居民分为以下四种情况，并对每种情况进行相应的健康指导。(1)本次健康评估发现存在慢性疾病、损伤危险因素(主要指可干预的因素)，比如：吸烟、饮酒、肥胖、不良的生活习惯(如运动少、生活不规律等)、视力、平衡能力差、步态不稳等情况的老年人：应针对具体的危险因素进行健康教育及疾病危险因素干预。具体方法见国家基本公共卫生服务技术规范2012年版。(2)本次健康评估发现血压值、血糖值升高，超过正常标准的老年人：应及时指导转诊，到医疗机构由有资质的

4、医师明确诊断，给予治疗，待病情稳定后转回社区纳入慢性病患者管理。(3)已被确诊的高血压、糖尿病和严重精神障碍的老年人患者，包括目前疾病控制良好和控制不佳者:应将其纳入相应的慢性病患者管理项目进行管理。(4)本次健康评估无异常发现者,包括无基础疾病及危险因素，健康查体无异常发现，生活习惯良好的居民：应指导其继续保持良好的生活习惯，定期体检。2 .对体检中发现有异常的老年人根据情况建议转诊或定期复查。3 .对于有下列任何高危因素的中老年人,推荐并督促其每年进行流感疫苗及肺炎链球菌疫苗的接种：慢性阻塞性肺病、慢性心功能衰竭、慢性肾功能不全、糖尿病、脾切除术后患者、居住在敬老院者、肿瘤或长期服用激素及

5、免疫抑制剂者(此类人群属高发人群，但需咨询肿瘤专科医生或免疫专科医生是否进行疫苗接种)。4 .对老年人进行防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。家中日常用物放置于可及处，避免登高、坠床；日常活动区域保持地面无水渍，减少障碍物，保持灯光充足；穿长短适宜的衣裤及防滑鞋，合理使用助行器及他人协助保护，遇到意外伤害及时求助（呼救，拨打120或附近亲朋电话）。5 .鼓励居民保持良好的心理状态，促进心理健康。6 .对生活自理能力明显下降（如出现从自理到依赖的转变，或是依赖程度出现转变）的老年居民要帮助寻找原因，提出改善与辅助的建议和措施。（五）死亡管理若管理的老年人年内死亡，应调查死亡原因，填报死亡医学证

6、明书进行网络报告，并在台账上记录，在档案袋（或盒）上进行标识。二、18岁（2019年度后）及以上原发性高血压患者健康管理健康档案中应包含以下表格和内容：1 .个人基本信息表（必须使用）2 .健康体检表（必须使用）3 .高血压患者随访服务表（首诊记录表和第二次后的）（必须使用）（2019年后使用）4 .原发性高血压患者管理知情同意书（2018年后使用）5 .其他（根据实际情况使用）根据实际情况附上工作中产生的其他单据。如在患者管理过程中发生了双向转诊、做了辅助检查，则档案中还应该有双向转账单存根、辅助检查报告单等Q（一）健康体检对所有纳入管理的原发性高血压患者，自纳入管理时起，每年需为患者进行一

7、次较全面的健康检查，可与一次随访相结合。体检内容一般包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容以当年国家工作规范要求为准。年度健康体检时，血压需要测量双侧上臂血压，若双侧上臂血压相差20mHg以上，怀疑有周围血管疾病的，需转诊至上级医院进一步诊治；若双侧上臂血压不等，但差异不超过20mmHg,则嘱咐居民今后测量血压以测定较高一侧上臂血压为准。完成体检后，要填写年度的健康体检表，健康体检表填写要求参照云南省35岁及以上高血压患者健康管理实施细则。(一)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至

8、少4次面对面的随访。1 .随访时间和次数(1)常规随访每3个月(每季度)为患者提供1次面对面随访，每年不少于4次。下一次随访时间为上一次随访时间后的90天士15天。(2)增加随访对于在常规随访时发现患者血压控制不满意(或出现不良反应)需要增加随访的，按要求增加随访。详见分类干预部分。2 .随访形式(1)常规随访常规随访采用面对面随访形式(门诊或家庭随访)。(2)增加随访对常规随访时发现血压控制不满意(或出现不良反应)需要增加随访的，增加的随访可采取电话随访。电话随访时要能准确获取需要随访的内容。3 .随访内容（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇

9、卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周（1020天）内主动随访转诊情况，并填写随访表。有下述情况之一者视为存在危急情况：出现收缩压218OmmHg和（或）舒张压211OmmHg。意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、憋喘不能平卧。处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常。存在不能处理的其他疾病。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到本次随访期间的症状，详见高血压患者随访服务记录表“症状”栏，并将相应序号填至表格中，若随访对象所出现症状不在“症状”栏所列内容中，则另填至“其他”栏。（3）测量血压、体重、心率，计算体质指数（BMI）,其中，血压为每次随访时的必测项；体质

10、指数二体重（kg）/身高的平方（m2）,若18.5WBMIV24,则为体重正常；若24WBMIV28为超重，BMI228为肥胖，如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并给出至下次随访应达到的指导体重，减重速度按36个月，减重2.55kg进行指导；正常体重（18.5W体质指数V24）人群每年测量一次体重及体质指数即可。（4）询问生活方式，包吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理调整及遵医行为等。（5）了解患者服药情况，如服药依从性，有无药物不良反应，并根据上述随访情况对本次随访进行分类。（三）分类干预分类结果判断标准/依据处理1控制满意同时满足以下两条：V65岁普通高血压患者、糖尿病、

11、肾病高血压患者，血压V14090mHg;265岁老年高血压患者的血压V15090mmHg;无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。维持原有治疗和用药方案，隔75T05天随访1次2控制不满意（第,次）第一次出现血压控制不满意：65岁患者，140mHgW收缩压V180mmllg或（和）90W舒张压110mmHg；265岁老年高血压患者，15OmmHg收缩压V180mmHg或（和）90W舒张压VIlommHg；结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，于2周（10-20天）随访1次，并将随访情况记录到高血压患者随访服务记录表。3控制不满满足下述其一者：连续两次血压

12、控制建议其转诊到上级医院,填写转诊单（存档一份），意（连续二次）不满意，标准同上；收缩压2180mmllg,和（或）舒张压211OmmHg,或者存在不能处理的其他疾病。并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中.4不良反应出现药物不良反应药物不良反应难以控制对于，调整药物，于2周（Io-20天）随访1次，并将随访情况记录到高血压患者随访服务记录表。对于，建议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中。5并发症出现新的并发症或并发症加重建议其转诊到

13、上级医院,填写转诊单（存档一份），并将转诊建议填至本次随访表上，2周（10-20天）主动随访转诊情况，同时将随访结果记录到随访表中。注：如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，并按该种情况所对应的措施进行处理。注意：1 .对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍达到转诊条件（存在危急情况者除外），则不再开具转诊单，让患者在本次随访表空白处签字即可。2 .对于存在危急情况者，每发现一次，均需开具转诊单，并要求2周（10-20天）随访转诊情况，填写随访表。（四）健康指导结合患者体检结果及生活方式现状，对所有患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调节等方面进行有针对性的健康教育，与患者

14、一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。1.膳食：（1）减少食盐的摄入，具体措施包括减少烹调用盐、限制酱油的用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；（2）控制总热量的摄入；（3）控制脂肪摄入量具体措施包括少食或不食肥肉；（4）膳食合理搭配，具体参见中国居民膳食指南2016年版；（5）限制饮酒，有饮酒习惯的高血压患者最好禁酒，特别是超重的高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会建议每日饮用的酒精量男性不超过25克，相当于啤酒750ml,或葡萄酒250ml,或38度白酒75克，或高度白酒50克；成年女性不超过15克，相当于啤酒450ml,或葡

15、萄酒150ml,或38度白酒50克。孕妇不要饮酒。3 .进行有规律的体育锻炼有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。（1）锻炼原则：患者可根据自己的年龄、身体状况及爱好来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈的运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或明显不适为度，如建议每天活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不要超过170-年龄(岁)。(2)注意事项：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。4 .维持健康体重保持体质指数(BMI)24(kgm2),腰围男性V90cm(相当于2.7尺)，女性V85cm(相当于2.6尺)。4.戒烟对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康的教育，告知居民吸烟不仅是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病的重要危险因素，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供建议、帮助和协助安排戒烟计划。健康指导结束后，还应告诉患者出现以下一种及以上异常时应立即就诊：(1)头晕头痛；(2)恶心呕吐；(3)心悸胸闷；(4)夜间憋醒；(5)心前区疼痛；(6)视物模糊、眼痛；(7)