邢台市人民政府办公室印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知.docx

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1、邢台市人民政府办公室印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知邢政办字（2022）40号各县（市、区）人民政府，开发区、邢东新区管委会，市政府各部门：关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案已经市政府同意，现印发给你们，请结合实际认真组织实施。邢台市人民政府办公室2022年7月1日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，做好重特大疾病医疗保障工作，根据国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见（国办发（2021）42号）和河北省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施

2、意见（冀政办字（2021）157号），结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央、省、市决策部署，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强与慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。（二）主要目标。健全统一规范的医疗救助制度，2022年实现医疗救助政策市级统一规范，

3、三重制度“一站式直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日起实现医疗救助基金市级统筹。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系，编密织牢重特大疾病医疗保障网。二、医疗救助对象医疗费用负担较重的参加基本医疗保险的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。一是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员，按规定给予救助。二是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），按照省民政厅会同省医疗保障局等相关部门制定的政策执行，给予一定救助。三是乡村振兴部门认定的脱贫人口、返贫致

4、贫人口、农村易返贫致贫人口，按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助。四是县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。三、医疗救助费用保障范围医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求，对救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，按照国家规定的基本医保支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目支付。除国家、省另有明确规定外，各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。不予支付的范围参照国家

5、医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见（医保发（2021）5号）规定执行。四、参保资助标准全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助。特困人员给予全额资助，低保对象给予60%定额资助。鼓励有条件的乡（镇）、村集体对农村低收入人口参保给予资金扶持。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受参保资助，不得重复资助。五、医疗救助标准门诊慢（特）病救助。对医疗救助对象因患门诊慢（特）病，经城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险门诊慢（特）病政策报销后，年度政策范围内自付费用累计在IOOO元以上的，特困人员、低保对象救助比例为70%,其他救助对

6、象比例为67%。门诊慢性疾病和门诊特殊疾病的病种和认定标准按照我市基本医疗保险政策规定执行。住院救助。特困人员、低保对象不设起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按我市上年居民人均可支配收入的10%左右确定，2022年为2500元，以后年度标准单行公布，公布前按照原标准执行；因病致贫重病患者起付标准按我市上年居民人均可支配收入的25%左右确定，2022年为6000元，以后年度标准单行公布，公布前按照原标准执行；对特困人员、低保对象符合规定的住院医疗费用救助比例均为70随其他救助对象救助比例为67%o门诊慢（特）病救助和住院救助共用年度救助限额，为每人每年10000元。重特大疾病救助。医疗救助对象在

7、定点医疗机构发生的住院费用经门诊慢（特）病、住院救助后，个人负担的符合规定的基本医疗费用仍然超过家庭承受能力的实施重特大疾病救助。起付标准按照省医保局确定的因病致贫监测标准执行，2022年为18000元，以后年度标准单行公布，公布前按照原标准执行。救助比例70%,年度最高救助限额20000元。困难群众具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助，不得重复救助。六、完善托底救助保障措施对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人负担费用（含门诊慢（特）病和住院费用）超过10万元的部分给予救助，救助比例80%,年度最高救助限额30000元。对于各县（市、

8、区）政府认为应纳入医疗救助的其他情况，可采取一事一议方式集体研究确定。七、工作机制（一）“双预警机制。一是依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。二是对参加城乡居民基本医疗保险的普通居民中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入的，纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。医疗保障部门每月将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门按

9、规定将符合条件人员分别纳入监测范围，每月推送给医疗保障部门。医疗保障部门将符合医疗救助条件的对象及时纳入救助范围。（二）“一站式直接结算机制。已认定并在医保系统标识的救助对象凭本人身份证（社会保障卡或电子医保凭证）和相关资料到省域内定点医药机构就医的，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付的费用，定点医药机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算。经转诊程序到省域外定点医药机构就医未直接结算的，提供本年度必要的病史证明材料，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，经县级医疗保障部门审核后享受医疗救助待遇。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上

10、不纳入医疗救助范围。（三）依申请救助机制。按照“先保险后救助的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定救助。已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助；乡村振兴部门认定的脱贫人口、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口，按照我市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定给予救助;低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇，具体流程另行制定。经乡村振兴和民政部门对救助对象的身份审核认证，手续齐全的，原则上应在30个工作日内完成救助，情况复杂的应在90个工作日内完成。八、保障措施（一）强化组织领导。各地要把医疗救助工

11、作列入重要议事日程，强化主体责任，推进全民参保计划落地落实，进一步建立健全党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，细化政策措施，明确进度安排，加强政策宣传解读，及时回应社会关切，推动医疗救助各项政策措施落到实处。（二）建立部门协同机制。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医疗保障部门要统筹推进基本医保、大病保险和医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对

12、医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。（三）强化基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，各级政府要落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。推动医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调,提高救助基金使用效率。（四）提升三重制度综合

13、保障能力。增强基本医疗保险保障功能，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右；规范门诊慢性病、特殊病保障范围；进一步优化高血压、糖尿病（以下统称“两病）门诊用药保障机制，确保“两病患者用药保障和健康管理全覆盖。提高大病保险保障水平，全面落实参保城乡居民大病保险起付线降低并统一至当地上年居民人均可支配收入的50%,政策范围内支付比例稳定在60%以上。对特困人员、低保对象实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。（五）全面推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，做好救助对象信息共享互认、资助参保、

14、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式服务、“一窗口办理，提高结算服务便利性，定点医疗机构每月月结完成后5日内持上月的相关对账资料向经办机构申报垫付的医疗救助资金，经办机构应于医疗机构申报次月完成资料审核和资金拨付。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。完善定点医疗机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医疗机构退出机制，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。（六）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，根据参保人数和医疗救助对象人数，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，积极引入社会力量参与经办服务，鼓励各地通过政府购买服务等方式，支持具备资格的商业保险机构参与医疗救助经办服务,大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，提升基层经办队伍服务能力水平。