传染病防治：结核病.docx

《传染病防治：结核病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《传染病防治：结核病.docx（17页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、传染病防治：结核病内容提要结核病是结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，可累及全身多个脏器,但以肺结核最为常见，占各器官结核病总数的80%90%,是最主要的结核病类型。人体感染结核菌后不一定发病，仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易于形成空洞。其中痰中排菌者称为传染性肺结核病，除少数可急起发病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。肺结核90%以上是通过呼吸道传染，排菌病人是社会传染源。链霉素、异烟朋、利福平、乙胺丁醇等化疗药物和卡介苗的问世是人类在与肺结核抗争史上里程碑式的进展。近年来肺结核在全球各地死灰复燃，1993年美国发生耐药

2、结核暴发，世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”，并于1997年宣布了一项被称为“直接督导下的短程化疗”的行动计划。当前耐药结核和艾滋病合并结核病是控制结核病的主要障碍。一、病原学1882年KoCh发现结核杆菌为结核病的病原菌。结核杆菌在分类学上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。对人类致病的主要为人型结核分支杆菌，简称结核杆菌。分枝杆菌所致感染中，结核杆菌感染发病率约占90%,其余为非结核分枝杆菌，包括牛分支杆菌、鸟分枝杆菌等所致感染。结核杆菌细长而稍弯，约0.4um40u,两端微钝，不能运动，无荚膜、鞭毛或芽胞。严格需氧。不易染色，但经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色，故称抗酸杆菌。

3、电镜下结核杆菌细胞壁厚约20nm,其表层粗糙，伴有横式排列的绳索状皱褶物。细胞质外紧包一层质膜。结核杆菌是专性需氧菌，空气内加5%T0%C02刺激生长，在35-40。C范围内均可生长，最适宜生长温度为379。结核杆菌对营养要求较高。对一些营养成分有特殊的要求，在特殊的培养基中才能生长。在固体培养基方面，以鸡蛋为基础，常用的培养基有改良罗氏培养基，酸性罗氏培养基、小川培养基；以琼脂为支持物，制备合成与半合成培养基。结核杆菌培养生长缓慢,增殖周期约1520小时，至少需要24周才有可见菌落,为临床快速诊断造成了较大困难。结核杆菌细胞的结构十分复杂，它含有许多结合成大分子复合物的不同蛋白质、糖类和脂类

4、。在结核杆菌菌体成分中，含大量类脂质，占菌体干重20%40%,胞壁含量最多，使之具疏水性和对环境的较强抵抗力。类脂质主要由磷脂、脂肪酸和蜡质组成，多与蛋白或多糖相结合。细菌成分及其代谢物引起机体组织学上的变化，菌体蛋白引起的病理性免疫反应，即过敏反应等。磷脂能增强菌体蛋白的致敏作用，产生干酪性坏死；脂肪酸中的结核杆菌酸有促进结核结节形成的作用。蜡质在类脂质中所占比率最高，由数种成分构成，其中分枝菌酸与抗酸性有关；蜡质D有很强的佐剂活性。有毒菌株在液体培养基中成索状生长，被称为索状因子的物质即是一种类脂质。结核杆菌无荚膜，不能抵御吞噬细胞的吞噬作用，亦无内外毒素，其致病性推测与索状因子有关，它能

5、使小白鼠产生结核性肉芽肿并致死。从免疫病理学角度看,结核杆菌的致病作用是它在感染的宿主体内增殖与宿主的免疫反应相互作用的结果。二、流行病学（一）流行环节1 .传染源开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。2 .传播途径主要为病人与健康人之间经空气传播。病人咳嗽排出的结核杆菌悬浮在飞沫核中，当被人吸入后即可引起感染。排菌量愈多，接触时间愈长，危害愈大；而飞沫直径亦是重要影响因素，大颗粒多在气道沉积随粘液纤毛运动排出体外，直径15um大小最易在肺泡沉积，因此情绪激昂的讲话、用力咳嗽，特别是打喷嚏所产生的飞沫直径小，影响大。病人随地吐痰，痰液干燥后结核杆菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染，但非主要传

6、播方式。病人污染物传播机会甚少。其他途径如饮用带菌牛奶经消化道感染，患病孕妇经胎盘引起母婴间传播，经皮肤伤口感染和上呼吸道直接接种均极罕见。3 .易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良等是社会经济落后社会中人群结核病高发的原因。免疫抑制状态包括免疫抑制性疾病，如HIV感染患者和接受免疫抑制剂治疗者，尤其好发结核病。近年来在易感基因的研究方面越来越深入,研究提示在感染结核的人群中仅10%最终会演变为活动性结核。（二）流行概况1990年WHO调查结果表明，全球大约有1/3人口即17亿人感染结核杆菌，现患病人约2000万，每年有800万新病例，其中半数以上为传染性肺结核，每年约有280万人死于结核病，

7、占各种原因死亡数的7%,占各类传染病死亡数的19%o1993年WHo确定2000年全球结核病控制目标为发现70%的涂阳结核病人，85%的病人得到WHO正式推荐的直接督导下短程化疗方案。我国结核病疫情严重，估计全国有活动性肺结核病患者450万人，其中涂阳肺结核患者150万人，菌阳肺结核患者200万人。2006年3月国家卫生部疫情通报，发病数和死亡数仍居传染病首位。据世界卫生组织估计，我国结核病人数仅次于印度，居世界第二。我国每年新发生的耐药结核病患者数占全世界的四分之一，高耐药率是我国结核病难以控制的原因之一。通常将在开始治疗前已经出现耐药的患者称为初始耐药；有既往结核治疗史(超过1个月)的耐药

8、结核患者称为获得性耐药。卫生部2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查显示，获得性耐药率为46.5,初始耐药率为18.6%o三、发病机制结核杆菌入侵宿主体内，从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同，宿主反应在其发病、临床过程和转归上具有特殊意义。结核杆菌伴随微小飞沫吸入而入侵呼吸道的结核杆菌被肺泡巨噬细胞吞噬。结核杆菌被吞噬后可阻止巨噬细胞内吞噬体和溶酶体的融合，从而避免被杀灭。但巨噬细胞以及来源与外周血的树突状细胞均是重要的抗原呈递细胞，可以释放细胞因子，在局部促进炎症过程，进入局部淋巴结后则可诱发更进一步的T细胞应答。由T细胞介导的细胞免疫(CMl)对结核病发病、演变及转归产生决

9、定性影响。CMl是宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应，它包括巨噬细胞吞噬结核杆菌以及处理与递呈抗原、T细胞对抗原的特异性识别与结合以及因此而增殖与分化、细胞因子释放和杀菌等过程。迟发性变态反应(DTH)则是宿主对结核杆菌形成免疫应答的标志。DTH是Koch在1890年观察到的重要现象，用结核杆菌注入未受过感染的豚鼠皮下，经1014日后出现注射局部肿结，随后溃烂，形成深溃疡，很难愈合，并且进一步发展为肺门淋巴结肿大，终因全身播散而死亡。结素试验呈阴性反应。但对36周前受染、结素反应转阳的豚鼠注射同等量的结核杆菌，23日后局部呈现剧烈反应，迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合，无淋巴结肿大和周身

10、播散，动物亦无死亡，此即KOCh现象。其解释是前者为初次感染，机体无DTH,亦无CMI；后者由于事先致敏，出现剧烈的局部反应，是DTH的表现，而病灶趋于局限化，则为获得CMl的证据。尽管如此，大部分感染者体内的结核杆菌可以持续存活，细菌与宿主共生，感染者不发病，处于结核潜伏感染状态，生活在流行区的大多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性结核病。宿主的免疫机制是抑制细菌增殖的重要因素，倘若免疫损害便可引起受抑制结核杆菌的重新活动和增殖。结核杆菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中心呈固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核杆菌继续复制。固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核杆菌。干酪灶一旦液化

11、便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主,从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制，引起播散。四、病理结核病是一种慢性病变，其基本病变包括：渗出型病变，表现组织充血水肿，随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞，抗酸染色中可以发现结核杆菌，常常是病变组织内菌量多、致敏淋巴细胞活力高和变态反应强的反映。其发展演变取决于机体变态反应与免疫力之间的相互平衡，剧烈变态反应可导致病变坏死、进而液化，若免疫力强病变可完全吸收或演变为增生型病变。增生型病变，当病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多，则形成结核病的特征性病变结核结节。中央为巨噬

12、细胞衍生而来的郎罕细胞，胞体大，胞核多达550个，呈环形或马蹄形排列于胞体边缘，有时可集中于胞体两极或中央。周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。增生型病变的另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生型病变，多见于空洞壁、窦道及其周围以及干酪坏死灶周围，由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有郎罕细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞，有时可见类上皮结节。干酪样坏死，为病变恶化的表现。镜下先是组织混浊肿胀，继则细胞质脂肪变性，细胞核碎裂溶解，直至完全坏死。肉眼观察到坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。坏死区域周围逐渐为肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪性病灶。由于机体反应性、免疫

13、状态、局部组织抵抗力的不同，入侵菌量、毒力、类型和感染方式的差别，以及治疗措施的影响，上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。除渗出、增生和干酪样变三种特异性改变外，亦可见非特异性组织反应，多见于神经、内分泌腺、心血管、肝、肾等器官的结核病。五、临床表现原发结核感染后可将结核菌向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。免疫功能正常的宿主往往将病灶局限在肺脏或其他单一的脏器，而免疫功能较弱的宿主往往造成播散性结核病或者多脏器的累及。除结核病患者外，一般人群中结核病80%的病例表现为肺结核，15%表现为肺外结核，而5%则两者均累及。（一）肺结核的症状和

14、体征1.全身症状：发热为肺结核最常见的全身毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。有的病人表现为体温不稳定，于轻微劳动后体温略见升高，虽经休息半小时以上仍难平复；妇女于月经期前体温增高，月经后亦不能迅速恢复正常。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型，可以有畏寒，但很少寒颤，出汗一般也不多。2,呼吸系统症状浸润性病灶咳嗽轻微，干咳或仅有少量粘液痰。有空洞形成时痰量增加，若伴继发感染，痰呈脓性。合并支气管结核则咳嗽加剧，可出现刺激性呛咳，伴局限性哮鸣或喘鸣。约1312病人在不同病期有咯血，破坏性病灶固然易于咯血，而愈

15、合性的病变纤维化和钙化病灶直接地或由于继发性支气管扩张间接地也均可引起咯血。此外,重度毒血症状和高热可引起气急，广泛肺组织破坏、胸膜增厚和肺气肿时也常发生气急，严重者可并发肺心病和心肺功能不全。3.体征决于病变性质、部位、范围或程度。粟粒性肺结核偶可并发急性呼吸窘迫综合征，表现严重呼吸困难和顽固性低氧血症。病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调空瓮音，现已很少见。慢性纤维空洞性

16、肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。(一)肺外结核的临床类型和表现肺结核是结核病的主要类型，此外，其他如淋巴结结核、骨关节结核、消化系统结核、泌尿系统结核病、生殖系统结核以及中枢神经系统结核构成整个结核病的疾病谱。腹腔内结核病变，包括肠结核、肠系膜淋巴结结核及输卵管结核等,在发展过程中往往涉及其邻近腹膜而导致局限性腹膜炎。由于原发病灶与感染途径的不同，人体反应的差异以及病理类型的区别，发病情况可缓急不一，起病症状轻重不等，但急性发作者也不在少数。肾结核则占肺外结核的15%,系结核杆菌由肺部等原发病灶经血行播散至肾脏所引起，多在原发性结核感染后520年才发病。多见于成年人，儿童少见。最早出现的症状往往是尿频，系干酪样病灶向肾盂穿破后，含有脓液和结核杆菌的尿对膀胱刺激所致。当病变累及膀胱、出现膀胱结核性溃疡时，则尿频更为严重，并可出现尿急