卫生院医疗质量管理控制方案.docx

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1、卫生院医疗质量管理控制方案一、目的：通过科学的质量管理与控制，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。三、健全质量管理及考核组织：1 .院科两级质量管理组织：医院设立医疗质量管理小组，由院长负责，主要临床、医技、药剂、防保等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订

2、医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。各临床、医技、药剂、防保科室设立质控员。由科主任、护士长、医技、药房、防保等负责人担任。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。2 .质量监督考核：医院医疗质量具体由分管副院长负责，科主任、护士长、医技、药房、防保负责人组成考核小组进行监督考核。各科室的医疗质控人员对本科室的医疗质量随时指导、考核。3 .医院病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、防保管理小组分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度：1

3、.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2 .重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度。三级医师查房制度。分级护理制度。会诊制度。查对制度。疑难病例讨论制度。危重病人抢救制度。手术分级管理制度。术前病例讨论制度。（K）死亡病例讨论制度。但）医师值班与交接班制度。病历书写基本规范与管理制度。（13）新项目和新技术准入制度（14）危急值报告制度（15）抗菌药物分级管理制度（16）临床用血审核制度（17）手术安全核查制度（18）信息安全管理制度3.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制

4、度和无菌操作规程。五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识：1 .实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。2 .院务会必须对新进人员进行岗前教育。进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3 .对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4 .各科室医疗质控员应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。5 .医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。六、建立完整的医疗

5、质量管理监测体系：1.分级管理及考核：各级医疗质量管理人员定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理、防保等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。院班子要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长应组织各科质控员，进行查房，督促检查质量管理工作。医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。各科室医疗质控员应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。6 .各临床、医技、药剂、防保质控员要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标

6、做好登记、收集、统计，定期分析评价。7 .建立质量管理控制反馈机制：8 1）科室医疗质控员每月自查自评，认真分析，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向院方上报科室当季的质控工作总结。9 2）医疗质量管理小组定期向临床医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析。医院医疗质量管理小组应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控员应根据整改建议制定整改措施，医疗质量管理小组应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。七、医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣：1 .环节质量：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的则责任医师扣10元，被评为丙级的则扣20元，无写病历视为丙级病历。住院病历超过24小时未写及首程记录超过8小时未写各扣10元，超过3天未写各扣100元。未按时和按要求完成软件材料每项扣工作量化考核分5分。未按要求做好工作每次每项扣工作量化考核分10分。2 .终未质量：入档病案要求甲级病案达百分之九十，达不到的按实际情况予以罚款处理。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。