《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点解读.docx

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1、冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识要点解读该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并心房颤动（房颤）患者抗栓治疗临床实践中的问题，是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。背景与特点国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%21%,而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。而冠心病合并房颤患者如何优化抗栓治疗是

2、临床工作中的重点。在此背景下，制定冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识具有重要的临床价值，为该类患者的抗栓管理，提供了指导意见。相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态,共识特采用中国医生更好理解的“+”“+/及一表示不同的推荐分类。（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循

3、证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。缺血和出血评估为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。1 .血栓栓塞/卒中风险目前推荐对所有非瓣膜性房颤患者使用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估；对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。心房扑动的抗凝原则与房颤相同；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估2 .缺血/血栓形成风险心脏

4、缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件；可采用SYNTAXSYNTAXII或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCl）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。3 .出血风险冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。抗栓治疗1 .一般管理房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心

5、脏瓣膜患者选择VKAo严重肾功能不全患者（透析或肌酎清除率V15mlmin）首选VKA。如使用VKA,国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.02.5,单药治疗时为2.03.0,治疗目标范围内时间65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。CHA2DS2-VASc评分22分（男性）/3分（女性）的患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）也用抗凝治疗。2 .ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗凝治疗患者如计划进行PCl,可采用与非房颤患者相同的抗血小板治疗进行预处理。如不了解患

6、者冠状动脉病变严重程度，应延迟采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCl的患者术前通常无需通用VKA,但需查INR。对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药1224h,达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。PCl术后早期，如当晚或次日早晨，应重新开始NOAC治疗。VKA或NOAC治疗的患者行PCl,无论是否中断抗凝，术

7、中可使用低剂量普通肝素（3050Ukg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。术中抗凝可考虑采用比伐芦定，维持至术后34h替代普通肝素。ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂首选氯毗格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。联合抗栓治疗时，应避免使用普拉格雷。大多数患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较早停用

8、抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAC双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌ST清除率采用3050ml/min时采用Iomg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酎清除率250ml/min时采用20mg每日1次，肌酎清除率为3049ml/min时采用15mg每日1次，肌酎清除率为1529ml/min时采用15mg每日1次。3 .稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血

9、风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75-100mg/d（或氯毗格雷75mgd）对于适合NOAC的患者，推荐NoAC优于VKA。共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为1559mlmin-11.73m2共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析

10、或eGFRV15ml-min-11.73m2特殊情况下的抗栓治疗1 .非心脏外科手术和冠状动脉旁路移植术围术期低出血风险手术且患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR,确定其位于治疗目标范围（INR2.03.0）。高出血风险手术和/或患者伴有出血危险因素，术前应中断华法林治疗。根据手术出血情况，在术后1224h重新开始抗凝。出血风险高的手术，可延迟至术后4872h再重启抗凝。低出血风险及出血容易控制的手术，无需中断NOAC治疗，在术后数小时可重启抗凝，高出血风险手术可在术后2472h重启抗凝治疗。2 .房颤导管消融围术期术前已服用华法林或NOAC的患者，围术期无需中断抗凝

11、治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，结合围术期抗凝的研究证据，建议无需中断抗血小板治疗。3 .华法林与NOAC之间转换由华法林转为NOAC时，先停用华法林，密切监测INR。INRW2.0时,，可立即给予NOAC。INR在2.02.5时，可立即或最好第2天给予NoAC。INR2.5时，应每13d监测1次INR,到上述范围再开始给药。由NOAC转为华法林时，继续服用NoAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INRV2.0,应在13d后重复检测INR。直至INR2.0时停用NOAC,并在1d后重复检测INR。停用NOAC后第

12、1个月内严密监测INR,直至INR稳定。附冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识要点解读PPT版：欧洲房颤合并ACS和/或PCI患者抗栓管理共识和北美房颤患者PCl术后抗栓治疗共识两大共识持续更新，而我国尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。2020年6月，由中华医学会心血管病学分会编写的冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识正式发布。在第十七届东方心脏病学会议（OCC2023）上，专家就该共识要点进行解读，整理如下。共识价值与特色1 .内容更全面1）既包括ACS合并房颤，也涵盖SCAD合并房颤（欧美共识未涵盖此人群）2）涵盖非心脏外科手术围术期、CABG围术期、房颤导管消

13、融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。2 .临床更实用为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，特采用中国医生更好理解的+J+J-J表示不同的推荐分类。3 .更具前瞻性纳入了欧美共识发布之后新增的循证证据，例如新的RCT及荟萃分析，非瓣膜性房颤的定义与国际接轨，阐述了NOAC在终末期肾病中应用的新证据。共识内容概要基节主饕内容引言缺血和出血风险评估抗栓治疗本共识推荐分类说明血栓栓塞/卒中风检 缺血/血栓形成风险 出血风险PQ合并1渊合并Jm2脏外科手术围术期CABGlS术期房颤导管消融围术期高龄患者(275岁)肾功能不全患者胄肠道疾病裔腺性房颤

14、华法W与NoAEl.邨谋换房颤抗怆台疗用药管理监测及出血的处理房颤抗栓治疗用药后管理及监测 出血的处理共识声明冠心病合并心房喻(房颤)患者抗检管理专家推荐意见一、缺血和出血风险评估缺血/血栓形成风险:可采用SYNTAXSYNTAXIl或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。血栓栓塞/卒中风险：对于冠心病合并NVAF患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗，阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同。出血风险：冠心病合并房颤患者出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分。二、冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见1. 一般管理依据CHA2DS2-VASc评分选择是否抗

15、凝治疗：男性0分，女性1分，无需抗凝；男性1分，女性2分，依从性比较好,抗凝治疗(+);男性2分，女性3分，长期抗凝(+)oNOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比VKA更安全，如无禁忌证应作为首选(+)o合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA(+)0严重肾功能不全患者(透析或肌酢清除率15mLmin)首选VKA(+)2. ACS/PCI合并房颤患者的抗栓治疗术前术中术后可采用与非房颤患者相同的抗血小 板jfs进行预处理（+） VKA治术前通常而i停药，但需 BNR（+t） NOAC治疗急诊Pa术前无需停药（）择期 Pa 术前停J512-24h（+t）推荐分类出院后双联抗栓1年后单为抗凝高缺血/血栓风险和低出血风 险患者出院后可三联治疗至 术后1个月（很少超过1个月） （/）三联治疗时避免使用替格送 洛和普拉格雷（-） P2Y12受体拮抗剂首选Wtt 格雷（+）.对于高缺血和低出血风险的 患者，替格瑞洛可能是合理 的选择（+/士）联合抗栓治I?时，应避免使 用普拉格雷C低缺血或高出血风睑：术后 6个月停用抗板（+/士）.高缺血