CKD 患者高钾血症难题全面剖析.docx

《CKD 患者高钾血症难题全面剖析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CKD 患者高钾血症难题全面剖析.docx（7页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2020美国肾脏病学会（ASN）年会肾脏周，于美国东部时间10月22日25日以线上会议的形式隆重召开，高钾血症是今年的热点话题之一。高钾血症主要由慢性肾脏病（CKD）或药物引起，是治疗CKD患者过程中常见的临床挑战。此次ASN会议上发布了众多高钾血症相关研究的最新进展。在此次ASN高钾血症的专题会议上，美国范德比尔特大学J-MattLuther教授、亨利福特医院JerryYee教授、法国洛林大学FaiezZannad教授重点讨论了治疗高钾血症的最新进展，包括高钾血症的流行病学，以及新型降钾剂的临床应用。01国内外CKD患者高钾血症发病率均较高随着CKD患者肾功能逐渐减退，患者体内钾离子（K+）

2、的代谢功能逐渐下降，高钾血症风险随之增加。本次ASN年会上，墨西哥医院资料显示，2019年2月-2020年2月肾内科门诊患者高钾血症发生率为29%（壁报PO0479）；葡萄牙患者首次门诊高钾血症患病率为8.7%,4年随访中发病率为22%（壁报Poo481）。我国急诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究显示，合并CKD的急诊患者高钾血症患者比例高达47.69%,血钾水平5.5mmolL的患者占61.44%,急诊高钾血症的诊断率（9.23%）和复查率（28.80%）均较低（壁报PoI452）。1.MattLuther教授指出，高钾血症的发生与患者死亡率增加有关。血清钾高于5.5mEqL的CKD

3、患者死亡率明显上升，血清钾变化速率也与死亡率密切相关，临床需要重点关注。02CKD与高钾血症两难全，患者面临用药难题RAAS抑制剂是CKD患者常用的治疗药物，可以延缓CKD患者病情进展,但高钾血症是其常见的副作用。研究显示，与其他常见的高钾血症非住院干预措施相比，RAAS抑制剂的停用降低复发性高钾血症和MACE的1年风险（壁报P01462）oJ.MattLuther教授认为药物诱导的高钾血症与患者住院率和死亡率有关，如ACEl与保钾利尿剂，ACEI/ARB与甲氧节氨喀咤，螺内酯与峡喃妥英等口-3。这无疑对CKD患者的临床用药提出了更高的要求。JerryYee教授则探讨了高钾血症患者钾离子稳态的

4、内外机制干扰、多种常见的危险因素，以及不同程度高钾血症的不同预后，这也进一步解释了临床用药困境背后的原因与机制。因此，如何确保CKD患者最大程度获得RAAS抑制剂带来的益处，同时避免高钾血症副作用是临床上的重大难题。03新型钾结合剂，打破CKD患者高钾血症用药困境高钾血症的新治疗选择一新型钾结合剂环硅酸错钠是一种稳定的无机晶体，与钾离子亲和力较高，能在全消化道结合钾离子，促使血钾向肠道转移并排出体外4-6。另一种新型钾结合剂Patiromer的活性部分，同样是一种不可吸收的聚合物,可在肠道内结合钾，由此增加钾的排泄而降低血清钾的水平7。J.MattLuther教授展示了采用环硅酸错钠和Pati

5、rOmer长期给药对于高钾血症患者的控制情况：两者在快速起效降钾后，一年内患者血清钾均可长期维持在正常水平7,8（图1,图2）。“QliIIIIIIO29$705113141ITe21123927295330366OD1.TjTrn(24-72hour*图1环硅酸错钠长期给药对血钾的控制情况Bae5.0mmolLo慢性肾脏病（ChroniCKidneyDiSease,CKD）患者较其他疾病患者更加容易出现高钾血症。研究表明，CKD4期、CKD5期患者高钾血症的发生风险为43.65%、51.19%,在使用RAAS抑制剂后升高至51.00%和62.79%。但是，由于高钾血症缺乏特异性的症状和体征。

6、轻度的高钾血症可能仅仅表现为手足麻木，恶心呕吐，严重的高钾血症则可能导致心脏骤停，威胁患者生命安全。因此，正确的识别、准确的评估、及时的处理高钾血症是每一位医生都需要掌握的临床技能。如何快速且安全有效地将血清钾离子水平降至正常水平、且减少局钾血症的复发成为治疗CKD患者局钾血症的重要目标。1病因人体每日摄入的90%的钾由肾脏排出，10%由肠道和汗液排出，可见肾功能紊乱极易造成血钾代谢失调。引起高钾血症的原因很多，主要分为钾离子摄入/产生过多、排泄减少和分布失衡三大类。首先应排除假性高钾血症，假性高钾血症通常是由试管内溶血、静脉穿刺技术不良（前臂收缩、过分用力握拳或使用止血带时间过长）、血小板和

7、白细胞异常增多（白细胞计数120xl09L血小板计数600xl09L）等引起。1）摄入/产生过多CKD饮食指导中强调限制钠盐摄入，患者常食用富含钾离子的低钠盐，因而增加高钾血症的发生风险。此外，摄入富含钾离子的蔬菜、水果、食物添加剂和中成药等均可导致CKD患者高钾血症的发生。CKD患者输注含钾药物、库存血等也可能引发高钾血症。2）排泄减少CKD患者随着肾小球滤过率不断下降，尿量减少甚至无尿，导致钾排出受阻。血管紧张素和肾素等激素分泌水平降低及长期氮质血症都会导致肾小管排钾能力减弱。在伴有代谢性酸中毒、钾摄入过多或远端肾小管/集合管钾离子分泌受损时，CKD早期也可发生高钾血症。3）分布失衡CKD

8、常并发代谢性酸中毒，此时患者细胞外氢离子浓度较高，促使细胞内钾离子转移到细胞外以维持电荷平衡，从而引起高钾血症。肾小管上皮细胞内外也发生这种离子转移，致使H+Na+交换加强，而K+Na+交换减弱，尿钾排出减少，导致高钾血症。肾性贫血导致组织缺氧，Na+-K+-ATP酶活性下降，细胞外钾向胞内转移受阻，易诱发局钾血症。糖尿病患者存在胰岛素相对或绝对缺乏、高血糖引起的高渗状态等，均可使钾离子进入细胞内减少而导致高钾血症。2临床表现1）心脏症状发生轻度高钾血症时，心肌兴奋性增强会出现各种早搏、心动过速，心电图会表现为基底窄而高尖的T波。发生重度高钾血症（血钾水平7.0mmolL）时，心肌的兴奋性被抑

9、制，出现心动过缓、传导阻滞等心律失常，还会出现心肌收缩力减弱、心音减低，心电图表现为P-R间期延长，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合，进而出现心脏停搏。2）神经肌肉症状轻度高钾血症会增加神经肌肉兴奋性，患者会相继出现口周麻木及四肢感觉异样、腱反射亢进、肌肉轻度震颤。严重的高钾血症会使神经肌肉兴奋性减弱或丧失，患者会表现出四肢软弱无力、腱反射消失、呼吸肌麻痹一消化道症状：高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。3）消化道症状高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。4）微循环影响严重高钾血症会出现微循环障碍，早期血压会升高，晚期血压会降低

10、，皮肤表现为苍白、湿冷、青紫等。5）其他系统影响体内血钾水平升高时，肾小管会大量排泄钾离子，竞争性地抑制了氢离子排泄，导致反常性碱性尿，出现酸中毒。3治疗首要目标是通过病史、体格检查和心电图分析确定高钾血症是否危及生命。心电图改变的存在提示需要紧急治疗。随着血清钾水平的升高，心电图最常见的表现是T波增高，QT间期缩短，随后是PR间期和QRS时限增加，P波振幅减小，最终出现窦室心电图模式，预示着室颤。D拮抗高钾毒性高钾血症的死亡风险主要取决于钾离子水平升高引起的心脏电生理效应。出现重度高钾血症时，刻不容缓，应立即应用钙剂，以对抗钾离子对细胞膜电位的影响，恢复其正常兴奋性，快速缓解心肌症状。常在心

11、电监护下用10%葡萄糖酸钙1020mL缓慢静脉推注，l3min起效，持续3060min,如未见效果，可以重复使用，每5min给药，直至心电图改变消退。在使用洋地黄制剂的患者中应慎用钙剂，因高钙血症可能会加重心肌的毒性作用。2）促进钾离子的转移1胰岛素+葡萄糖10%葡萄糖溶液500mL+10IU胰岛素静滴，持续Ih以上。在心衰及少尿患者，应控制输液速度，宜慢1020min起效，持续46h。2碳酸氢钠CKD患者经常存在代谢性酸中毒，因此，静滴碳酸氢钠注射液一方面可以纠正酸中毒，另外，也可以达到转移钾的作用。5%碳酸氢钠150250mL静滴,5IOmin起效，持续约2h。30肾上腺素受体激动剂选择性

12、受体激动剂可以通过增强Na+-K+泵，促进钾离子向细胞内转移，还可促进胰岛素释放，增强治疗高钾血症的疗效，沙丁胺醇喷雾剂1020mg吸入，30min内起效，持续2h左右，注意禁忌症，一般不单独使用。3）促进钾离子排出体外1经肾排钾对于有尿的患者，联合使用科利尿剂及睡嗪类利尿剂可以达到更高的排钾效果。2经肠道排钾药物通过聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙中的钠/钙在肠道中与钾离子交换，促进肠道排出钾离子。另外还可以应用新型钾离子结合剂，如环硅酸错钠快速降低血钾。3透析治疗透析是处理严重高钾且已有血管通路的ESRD患者的首选方案。4h可以清除4(MOOmmOl钾离子。4预防通常钾离子多吃多排，少吃少排

13、，但对于肾功能受损的CKD患者而言,由于摄入的钾离子排出减少，容易出现高钾血症。由于钾离子存在于多种食物中，常常难以控制，患者对低钾饮食的依从性差。焯水是一种有效的去除钾离子的方法，食物经过焯水后可以减少钾离子的摄入。另外，CKD常用的一些药物，也会增加高钾血症发生的风险，比如RAAS抑制剂、保钾利尿剂、-受体阻滞剂等。由于这些药物是CKD患者的常用，而且有些是必须使用的药物，因此，在CKD的临床治疗中，既要充分发挥治疗用药的靶器官保护作用，还要兼顾其高钾血症发生的风险。对于一些反复高钾的患者，可以使用排钾利尿剂或者阳离子交换树脂来促进排钾，以维持血钾的稳定。图1高钾血症的评估参考文献：l.J

14、uurlinDNetal.JAMA.2003;289:1652-16582.AntoniouTetal.Arch.Intern.Med.2010;170:1045-10493.AntoniouTetal.CMAJ.2015;187:E138-E1434.StavrosF,etal.PLoSOne.2014;9:el14686.5.KosiborodM.etal.JAMA.2014Dec3;312(21):2223-336.PackhamDK,etal.PharmacodynamicsandpharmacokineticsofsodiumzirconiumcyclosilicateZS-9inthe