三级公立医院绩效考核推动医疗质量管理体系实践与思考.docx

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1、三级公立医院绩效考核推动医疗质量管理体系实践与思考三级公立医院的绩效考核对推动医疗机构高质量发展提出了更高的要求，医院如何应对这场国考的同时推动医院管理内涵建设，是大家比较关注的焦点。医疗质量是医院得以生存和发展的重要因素,科学的医疗质量管理体系是医疗安全的保障。贵州医科大学附属医院（以下简称我院）多年来一直在探索质量管理体系的建设，特别是在2019年开始公立医院绩效考核后，围绕国考指标对质量管理体系进行改进和重塑。本文就医疗质量管理的体系建设中面对三级公立医院绩效考核医疗质量指标的工作改进体会和实践，建立了以保障医疗安全为核心、提高医疗服务质量为目的的综合评估考评体系，开展对全院57个临床科

2、室及病区、17个医技平台科室的全覆盖个性化考评，拟推动医院医疗质量管理工作更加全面、深入、系统地开展，促进医院高质量发展。1医疗质量管理体系构建原则和方法1.1 医疗质量管理体系构建原则遵循2016年颁布实施的医疗质量管理办法三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）和三级公立医院医疗质量相关指标要求，在原有质控体系的基础上，综合考虑质量管理稳定性、持续性、成效性等因素，结合医院目前发展的自身情况，制定医疗质量综合评价实施细则，通过征求各相关专业专家意见及各管理委员会后确定施行。1.2 实施四级立体化管理体系建立院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系，设置医疗质量院长负责制、职能部门一

3、把手负责制、科主任负责制、治疗组长负责制，并在各个科室设立质控员。全院各层各级质控检查动态监控，逐级负责，双向反馈准确的医疗质量控制信息，加大质控督查力度，及时掌控质控信息，实现环环相扣形成从点到面的监控体系。2体系架构设计及指标设定将标准分为临床及医技科室两套考核体系。临床科室分为手术科室和非手术科室，重症医学专业单独考评，医技科室根据专业特点,设置个性化考核指标。各科室每月考评基础分为IOo分，每个项目加分原则上不得超过本项目得分；扣分扣完该项目得分为止。2.1 临床科室考评包括医德医风、医疗质量、病案质量、门诊质量、护理质量、医院感染、临床用血、药事等8个管理单元按百分制考评。考评标准的

4、制定严格遵循国家、省及医院的有关要求，根据各专业特点，并结合三级公立医院指标导向和医院近几年的管理经验，2021年加大了院感防控、门诊、药事管理的考评权重，由于依法执业成为前置条件不再参加考核，因此将原来的25分降到了10分，各考评单元权重及主要指标见表Io表1临床科室医疗质量控制考评指标体系一级指标(权审)二级指标湫指标(个)1.医德医风(01)M患者满意度11.2医务人员行为准则.行风服务92.诊疗与安全(0.3)2.1科室医疗顺盘(含M终总结)62.2运行病历和核心制度检杳32.3平均住院11管理22.4幅床路桧管理42.5一计划再次手术72.6和30天住院患者管理42.7死亡病例管理5

5、2.8医疗不良事件管理62.9小病种管理92.10合理用药22.11合理用耗I2.12IHF术期管用22.13I类切Il感染32.14手术患右并发症I2.15日间手术管理33.病案旗夙(0.15)3.1终未病历喊早2193.2出院需历返修I3.3病历迟11I3.4病理报告单迟仃I4.感校质量(0.1)4.1院感现场督导桧杳124.2多重耐药菌管理104.3次院感染病例处置15.门珍管理(0.1)5.1出诊管理85.2门诊病历管理16.护理政量(。.1)6.1患者满意欧16.2护理喷地杵寸桧件286.3夜查房考评I6.4院内压力性损伤管理I6.5护理教学考部IO6.6电大缺陷37.临床用面(0.

6、05)7.1输IfIUW管理67.2模曲中管理27.3输Ihl后管理28.药事管理(01)8.1重点监控药品管理I8.2处方点评管理I8.3西就不良反应漏报管理I8.4抗菌药物使用强度与津I8.5集采药品管理18.6基本药品管理I2.2 医技科室考评在2021年开始探索医技科室的考评，考核的科室有影像、超声中心、检验、输血、麻醉、核医学、心电图、高压氧、病理、内镜中心、药剂科、血液透析及其他临床科室实验室(按照10%权重计入科室医疗质量考评成绩中)等17个平台科室。包括行风服务、医疗质量、医院感染、设备耗材等4个管理单元按百分制考评，由于专业不一样，在医疗质量考评的细则上实行一科一方案。各考评

7、单元权重及主要指标见表2。表2医技科室医疗质量控制考评指标体系一级指标(权承)二级指标三级指标(个)I.医检医风(0.2)1.1患并满意度I1.2医务人员行为准则、行风服务92.医疗喷早管理(0.5)2.1医疗质品组织实施管用52.2核心制度管理32.3侑约与报告时限考评42.4报告康星管理32.5绿色通道管理22.6危恁值管理32.7安全及防护管理42.8抢救设番管理22.9个性指标3.医院感染管理(02)3.1新试肺炎院内腺染防控5-73.2医院感染小组组织管理433建筑布局.环境管理3-534设施没备及物品管理4-83.5医务人员管理7-103.6次疔废物管理33.7其他4.设备耗材(0

8、1)4.1设备就材管理42.3 重要考核指标设置在医疗质量考评内容上，结合国考指标及目前的医院管理特点,将各项手术占比、病案首页质量、基药占比等纳入医院绩效考核方案二级指标管理,不再重复考评。科室医疗质量管理(月总结报告)、核心制度执行、运行病历管理等作为全院的共性指标，临床科室中的临床路径、平均住院日等指标根据学科特点个性化设置；手术科室中安全类指标如手术并发症发生率、I类切口感染率、非计划再次手术发生率等作为重要医疗指标，权重占比高；非手术科室中单病种质量与控制管理、超30天住院患者管理、合理用药等作为主要考核指标。3考核机构设置及具体实施医疗质量考核由医院医疗质量安全管理委员会（以下简称

9、委员会）统筹协调其他委员会完成，委员会办公室设置在医疗质量与安全管理处（以下简称质管处），考评工作由质管处负责落实及设施。每月由质管、医务、门诊、院感、护理、输血、病案、药剂、设备等9个部门按各个质量单元的考评细则，以科室（病区）为单元完成考核及评分，汇总得分结果反馈至委员会，每月召开医疗管理委员会会议，通报医疗质量考评结果，按照科室得分进行排名，结果与各科室月绩效挂钩。4考核成效经过1年的医疗质量管理体系重塑考评实践，有效地强化了全院医疗质量安全意识，各部门积极参与医疗质量管理，基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量有了一定的提升。2021年平均住院时间较2020年缩短了。64天,病例组合

10、指数（CMI）增加了0.1,住院患者死亡率从0.80降到了0.62,出院患者手术占比、四级手术、微创手术占比都得到提高，手术并发症发生率、I类切口感染率、非计划再次手术率等安全类指标均下降，详见表3。表3医院2020-2021年主要医疗指标完成情况乎均病例住院患出院患出院患者出院患者手术患并I类切11作计划年份住院组合者死亡者手术K创于小四级手术并发症发手术部位再次手日(天)指数率()占比()占比()占比()生率(%)感生率()术率()202087470?970.8036.4619.0725.210390)50.3320217.831.070.6238.1620.0327.300.190.03

11、0.27同比(%)-0.640.107.181,700.962.09-0.20-0.02-0.065考评体系特点5.1 医疗质量考评实施质管员网格化和专项管理模式针对医疗质量管理制定出网格化管理人员及分工，对全院医疗质量及安全方面问题实行质控员的网格化管理，影响医疗质量及患者安全的重要指标采用专项专人管理，如手术安全类指标、合理用药、死亡率均采取专项专人管理。在全面质量管理实施过程中，有关医疗质量及患者安全的重要指标运用PDCA管理工具，从设立工作目标，根据实际情况制定切实可行的实施方案，经过一个周期的循环后找出成绩和不足，抓住影响医疗技术效果的主要因素的质量问题的主要内容，并以此为依据制定下

12、一周期的质量目标。5.2 设立临床及医技科室个性化考核指标根据三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)中对重点专业的质量控制要求，对一些重点专科加入国家专科质控指标进行考核，合理制定指标体系设计及其权重设计。医院全面质量管理既要有科学性，又要有实用性和实操性，质量控制的基础是数据量化指标，制定质量标准应从实际出发，评价指标也要兼顾可操作性，便于进行考核与评分。医技类专业性较强，统一的评价指标难以实施，且职能部门管理者受专业知识所限，往往趋于格式化质控，内涵质控存在很大程度上的欠缺。为提高质控水平，医院根据各专科特点，与专科共同制定具有专科特色考核标准，特别是将影像、B超的预约时间纳入质控考

13、评，将检验科和病理科的报告及时性纳入质控考评，增设了临床对医技科室的满意度考评。5.3 医疗质量的检查与评比分析判定医疗质量应尽可能使用量化指标，力求使质量考核中的人为因素减少到最低水平，使评价结果尽可能趋于合理。我院采取标准计分评价的方法，制定各自的应得分数及扣分标准，由于医技科室的专业性不同，邀请院内具有相同专业工作背景的专家进行质控检查,提高医技科室质量内涵。组织检查后计算出被考核对象的最终考核分数，根据分数高低进行排名，并将排名与其经济收入同步。5.4 重视手术安全类指标监管和考核重视手术安全的核查管理。有文献报道，进行手术安全核查可以使心脏手术术后死亡率下降，手术安全核查给医疗手术团

14、队不是技术上的提高，而是管理流程上的重要提醒和提示，从而防范医务人员犯低级错误的可能性。我院质控员每周2次到手术室进行安全核查，将首台及接台医生迟到、手术暂停率、安全核查及术前医疗文书的书写情况纳入质控考核扣分，每周在手术管理委员会群中通报核查情况,让手术安全核查切实落到实处，降低医疗风险，保障患者安全。5.5 加强住院患者死亡病例监管住院患者死亡率是衡量医院质量的一个重要指标，质管处设置死亡病例专干质控员，每日查看全院死亡病例情况，对死亡病历书写规范性、诊疗过程是否规范等进行梳理，形成台账管理。死亡病例做到每日在院视频早交班上由科主任汇报，每周在贵州医科大学附属医院医疗质量安全周报上通报，并形成死亡病例日报、周报、月报、季报及年报，在报告中对存在的问题、持续改进的方法及措施都有说明。5.6 加强临床合理用药考核将基药、集采药使用和抗菌药物使用强度（DDDS）均纳入考核指标，加大处方点评力度，提高医生对合理用药的重视程度，强化对不合理处方的干预，用药的安全性、合理性、经济性，药品使用日趋合理规范，提高药事管理质量。6讨论三级公立医院绩效考核工作从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个维度对医院进行全面系统考核，凸显了公立医院的公益性,强化了三级公立医院功能定位，对推进医院管理制度建设有着重大的理论与实践指导意义