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1、成都沙河堡医院手术室工作制度、安全管理管控应急预案及措施第一章手术室工作制度(4)一、手术室工作制度(4)二、手术室参观制度(4)三、手术室消毒隔离制度(5)四、手术物品清点制度(6)五、手术病人查对制度(8)六、手术中安全用药制度(10)七、手术输血查对制度(12)八、手术室安全管理管控制度(14)九、手术安全核查制度(15)十、手术室交接班制度(16)十一、手术室接送患者制度(17)十二、手术病人术前访视制度(19)十三、手术标本管理管控制度(20)十四、手术器械(包括植入物)管理管控制度(21)十五、特殊感染手术管理管控制度(21)十六、手术室护士准入制度(26)十七、手术室医疗废物运送
2、工作指引(28)十八、术后器械处理工作流程(29)十九、护士工作职责及工作指引(29)第二章手术室安全管理管控应急预案及措施(33)第一节应急预案(33)一、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序(33)二、大面积创伤出血性休克患者的应急预案(33)三、手术中病人休克应急预案(34)四、手术室高频电刀灼伤的防范、处理预案(34)五、物品清点误差应急预案(34)六、发生输血反应时的应急预案及程序(35)七、发生输液反应时的应急预案及程序(35)八、医护人员发生锐器损伤的应急预案及程序(36)九、手术室发生意外伤害事件应急预案及程序(37)十、接送病人途中出现意外应急预案(38)十一、突然停水应
3、急预案(38)十二、手术中突然停电的应急预案及程序(39)十三、泛水应急预案(40)十五、地震应急预案(41)十六、手术室应对传染病或特殊感染手术的应急预案(43)第二节安全管理管控措施(44)一、接送病人的安全管理管控措施(44)(46)三、物品清点的安全管理管控措施(47)(一)确保清点物品数目的准确(47)(二)防止器械纱布等遗留体腔(48)四、电刀使用的安全管理管控措施(49)(一)病人的保护(49)(二)正确使用负极板(49)(三)正确使用电刀手柄(50)(四)设备的使用及保养(51)第一章手术室工作制度一、手术室工作制度1、手术室工作人员,必须严格遵守无菌操作原则。进手术室时必须更
4、换手术室的鞋帽,隔离衣及口罩,并保持室内肃静和整洁。2、手术室的药品、器材、敷料,均应由专人负责保管,放在固定位置。手术室器材一般不得外借,如外借时需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒应有专人专柜保管。3、无菌手术与有菌手术分室进行,如无条件,先做无菌手术,后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点器材,敷料等数,术后应及时做好整理工作。4、负责保存和送检手术采集的标本。5、手术室应每周卫生大清扫一次。每月做微生物监测一次。6、手术室对施行手术的病人应详细登记,接月统计上报。7、手术通知单需术前一天交手术室,以便准备,急诊手术通知需主治医师或值班医师签字。二、手术室参观制度1、凡参观手术者,院外
5、者需经医务科许可进行登记。院内医生、护士因工作和学习需要参观手术者需先和手术室联系,经同意后方可进入。手术通知单上注明参观人数。2、参观者戴好口罩、帽子,更换手术室拖鞋并穿参观衣,并严格遵守手术室各项规章制度。3、参观者应严格遵守无菌原则。站在指定地点,不得站距手术台太近,不得任意游走及出入。4、每室参观人数不宜过多,各手术室可根据面积大小指定容纳人数。5、保持室内清洁、安静,参观结束后,所有用物归原。三、手术室消毒隔离制度1、手术室布局合理,严格划分限制区、半限制区、非限制区,各区域标志明确。2、手术室工作人员着手术室洗手衣不得出手术室,外出更换工作服,着工作服不得进入半限制区、限制区。3、
6、无菌物品需写明灭菌日期,物品名称、打包人姓名,有灭菌指示胶带,灭菌有效期为7天,专柜存放(无菌物品存放离地面20cm,离墙壁5cm离天花板50cm)o4、凡一次性使用无菌物品要专柜存放,每日早交班后检查有效期。5、手术室器材和物品应一人一用一灭菌,采用高压蒸汽灭菌。备用缝针、纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。6、无菌干空镜使用一人一用一消毒,每4小时更换一次,无菌辅料使用后注明开启时间,开启后使用不超过24小时无菌溶液开启后使用不超过24小时,并注明开启时间及签名。7、麻醉用具一人一用一消毒或一更换,如:喉镜用后先用清水冲洗然后用75%的酒精擦拭消毒备用;氧气面罩一人一用一更换。8、手术
7、间的消毒:物表与地面每日早晨用500mgL含氯消毒液湿扫手术间的空气:主要采用吸附式静电除菌器,早晨手术开始前消毒2小时。全天工作结束后,空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。办公区的空气采用紫外线消毒,有消毒时间累计及强度监测,累计时间超过IOoO小时要更换,每半年紫外线强度监测一次,强度低于70uwcm2更换灯管。9、严格控制手术室参观人数,每一手术间应根据面积大小制定参观人数。(根据本院的情况每各手术间参观人员不超2人)10、洗手毛刷一人一用一灭菌,用后及时浸泡消毒,高压灭菌。11、感染手术、隔离病人,手术通知单上应注明情况,严格隔离管理管控。术后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性
8、垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质,放入密闭专用感染器械箱内,由供应室回收处理。手术间的物品用2000mgL含氯消毒液擦拭物表、台面及地面,擦拭后进行空气消毒。12、手术后产生的医疗废物按要求做好分类,按规定处置。并做好医疗废物的交接登记。13、接送病人的平车每日用500mgL含氯消毒液擦拭消毒,车轮每次使用后清洁,车上物品每次用后更换保持清洁。14、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用500mgL含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗、晒干备用。15、每月环境卫生学监测一次,并认真做好监测记录。四、手术物品清点制度1、手术开始前的登记(1)洗手护士整理器械桌时
9、,按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。(2)清点时洗手护士与巡回护士共同清点,在登记本上清点1项登记1项。(3)清点全部完毕,洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理管控(1)手术开始时,不管是否须清点数字的手术,均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫一类的清点物品清理干净,收出手术间。(2)手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。(3)台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上,不得投人地盆内。(4)术中送冷冻切片病理检查用纱布,交巡回护士处理,并当即登记。(5)手术开始未清点数字,术中因各种原因扩大手术范围者,要及时清点物品,并按规定清点、核对、登记。(6)凡术中增加清点范围内的物品,
10、必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点,登记后洗手护士要核对所登数字。(7)术中纱布要按5块或10块计数拿到托盘上。(8)术中用过的纱布放在碗内,按5块计数,投至盆内。(9)洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。(10)洗手和巡回护士在手术的始终,均要注意观察手术间的情况,防止清点物品的流动,以保证数字清点的准确性。(11)注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等,已丢下的巡回护士要及时收起。(12)术中用纱布较多时(一般30块以上),巡回护士要及时清点,按10块1束整理好。(13)手术用的缝针用后要及时别在针板上,不得放在他处,断针要保存完整。3、关闭体腔前的清点(1
11、)清点时主刀、洗手、巡回护士同时清点,清点1项巡回护士登记1项器械、缝针等,最后清点纱布、纱垫。(2)清点台下物品时,洗手护士必须与巡回护士同时清点。先清点台上,后台下次序(3)清点完毕,巡回护士与洗手护士核对登记数字,并记录清点时间。对数后告知医生,方可关闭伤口。(4)清点数字不对时,不得关闭伤口。如确实找不到,要向上级汇报,决定处理合适的方案。五、手术病人查对制度1、手术室护士接病人时,与病区责任护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位(左右)及其标志物、术前用药、输血前八项结果(乙肝五项,HlV、HCV、梅毒)药物过敏试验与手术通知单是否相符,手
12、术所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况,询问过敏史。2、手术洗手护士检查手术器械、物品是否齐备,各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。巡回护士查看病人体位摆放是否正确、合理,尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。3、手术室巡回护士与麻醉医生手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告。4、洗手护士打开无菌包时,查包内化学指示卡是否达标,器械是否齐备。凡进入体腔或深部组织手术时,手术前和术毕缝合前,洗手护土与巡回护士共同核对手术包内器械、敷料、缝针的数目,核对无误后,方可通知手术医生关闭切口,严防异物遗留。并
13、记录在手术护理记录单上。5、手术留取的标本,妥善保管,洗手护士与手术者核对后交于巡回护士,填写标本登记本,交于病理科。【手术病人查对工作指引】六、手术中安全用药制度1、手术中用药时需由麻醉医生和巡回护士共同核对后,方可使用2、手术中注射、输液时做好查对。注射、输液处置前查,处置中查、处置后查。对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期。3、用药前检查药品质量,安甑、注射液瓶有无裂痕,密封铝盖有无松动,药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符要求或标签不清者,不得使用。4、抢救病人时医师下达的口头医嘱,执行护士须大声重复一遍,然后执行,安甑留于抢救后再次核对。5、易过敏的药物,给药前询问过
14、敏史,使用毒、麻、精神药物时,严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理管控规定,使用时要经双人反复核对,使用后空安交甑于麻醉医生保管。给多种药物时,要注意配伍禁忌。6、用药后密切观察病人情况。【手术中安全用药工作指引】按规定使用毒、麻、精神药物空安交甑交于专人处理密切观察病人用药后的情况七、手术输血31、由巡回护:O-d以、央1么八iu!l袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期,以及血袋外观,必须准确无误;血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。2、输血时必须最好查对1)输血前,须由巡回护士和麻醉医生共同核对交叉配血单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量;核对供
15、血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。2)输血前用物查对,检查血袋的采血日期,血袋有无外渗,血液外观质量,确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡,勿加温,勿防入冰箱速冻,在室温放置时间不宜过长3)输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。4)输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉输注生理盐水冲洗输血器,再继续输注另外血袋,输血期间,密切巡视病人有无输血反应。5)输血后,再次核对,病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期,确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,血袋至少保存一天。【手术输血查对工作指引】输血后,再次核对病人基本情况和血袋标签上的基本情况,核对无误后签名,用后血袋保留一天第二章手术室安全管理管控制度一、手术室安全管理管控制度1