最新妊娠期高血糖诊治指南（上篇）.docx

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1、最新妊娠期高血糖诊治指南（上篇）摘要妊娠期高血糖包括妊娠期不同类型的糖代谢异常，与巨大胎儿、剖宫产术分娩、早产、子痫前期等不良妊娠结局明确相关，且远期母儿代谢综合征的发生风险增高。伴随我国生育政策的不断调整，妊娠期高血糖的发生率升高，妊娠期规范化管理能明确降低上述不良妊娠结局的发生。本指南将对妊娠期高血糖的分类以及不同类型糖代谢异常的孕前、孕期及产后的监测和管理进行阐述，旨在进一步改善妊娠期高血糖的母儿结局。中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组于2007年发布了我国第一版妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）1L2014年修改发布了我国第二版妊娠合并

2、糖尿病诊治指南2014I2对规范我国妊娠期高血糖hyperglycemiainpregnancy）的诊治、促进该领域的临床与基础研究发挥了重要作用。随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加，妊娠期高血糖已经成为妊娠期最常见的妊娠并发症，妊娠前及妊娠期的规范管理可以降低高血糖相关的母儿近远期并发症，并成为全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节。中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会在原有两版指南的基础上，结合最新发表的国内外相关文献、指南及专家共识，系统梳理了本领域若干临床问题，并采用推荐意见分级的评估、制订和评价

3、(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法进行证据质量和推荐强度分级，在2014版指南2的基础上进行更新，以期为更好地规范和提升我国妊娠期高血糖的诊治水平提供指导。推荐等级：本指南对于有良好和一致的科学证据支持(有随机对照研究支持)的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持(缺乏随机对照研究支持)的证据推荐等级为B级，主要根据专家观点的证据推荐等级为C级。一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准本指南将2014版指南2冲妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖,包括孕前糖尿病合并妊娠(Pregesta

4、tionaldiabetesmellitus,PGDM糖尿病前期和妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM工不同类型的妊娠期高血糖分类如下：1. PGDM:根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)合并妊娠或2型糖尿病(type2diabeetsmellituszT2DM)合并妊娠。2. 糖尿病前期:包括空腹血糖受损(impairedfastingglucosezIFG)和糖耐量受损（impairedglucosetolerancezIGT3. GDM:包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控

5、制理想者定义为A1型GDM;需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。【推荐及共识】1-1推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fastingplasmaglucosezFPG）筛查（推荐等级：B级建议所有孕妇在首次产前检查时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG5.6mmol/L可诊断为妊娠合并IFG36,明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTT）检查。1-2有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理（推荐等级：B级首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖一级亲

6、属患有T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白1mmol/L和（或）三酰甘油2.8mmolLGDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄45岁3501-3不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白(hemoglobinA1czHbA1c)进行糖尿病筛查。妊娠早期HbAIC处于5.7%6.4%时，进展为GDM的风险高(推荐等级：C级入14早孕期FPG在5.15.6mmolL范围内不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24-28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG,FPG5.1mmol/L可诊断为GDM;FPG5.1mmol/L时则行75gOGTT检查(推荐等级：B级1早孕

7、期及中孕早期FPG伴随孕周增加逐渐下降7,因而早孕期FPG5.1mmol/L不作为GDM的诊断标准但这些孕妇为GDM发生的高危人群,应予以关注,强化健康生活方式宣教。对于孕前体质指数(bodymassindex,BMI)24kgm2的超重或肥胖孕妇,妊娠19周及以后若FPG5.1mmol/L在妊娠24周后进行OGTT检查诊断为GDM者高达80%8,因而，孕前超重或肥胖的孕妇伴FPG5.1mmol/L者，建议尽早健康宣教并进行妊娠期体重管理。1-5推荐妊娠24-28周行75gOGTT检查作为GDM的诊断方法4,9-11:空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol

8、/L,任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM(推荐等级：A级1GDM指妊娠期发生的糖代谢异常3J2,不包含孕前已经存在的T1DM或T2DMo妊娠期产前检查发现血糖升高的程度已经达到非孕期糖尿病的标准，应诊断为PGDM而非GDMoOGTT检查的方法如下：准备进行OGTT检查前禁食810h;检查前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g。检查期间静坐、禁烟。检查时,5min内口服含75g葡萄糖（无水葡萄糖粉粕液体300mlz分别抽取服糖前、服糖后1h、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。OGTT检查时应

9、于清晨9点前抽取空腹血时间较晚可能影响检验结果。OGTT检查前一晚应避免空腹时间过长而导致的清晨反应性高血糖，从而影响诊断。1-6若首次产前检查在妊娠28周以后,建议行OGTT检查（推荐等级：B级IGDM对于母儿结局近、远期均存在不良影响，因而建议及时尽早诊断,尽早进行生活方式干预,必要时加用胰岛素治疗。孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT检查结果正常者必要时可在孕晚期重复OGTT检查。1-7孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM3,12:（1）FPG7.0mmol/L（空腹8h以上但不适宜空腹过久）；（2）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmo

10、l/L;(3)HbA1c6.5%采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(nationalglycohemoglobinstandardizationprogram,NGSP)/糖尿病控制与并发症试验(diabetescontrolandcomplicationtrialzDCCT)标化的方法(推荐等级：B级1妊娠期发现的高血糖，达到以上诊断标准，建议诊断为PGDM,其中，妊娠期OGTT-2h血糖11.1mmol/L,美国糖尿病学会诊治指南3,6和我国妊娠合并糖尿病诊治指南2均建议诊断为PGDMo然而,亚洲人群的糖代谢特点与欧美人群存在差异，产后随诊发现，单纯依据妊娠期OGTT-2h血糖11.1mm

11、ol/L诊断的PGDM,在产后6周年进行OGTT检查时，仅10.7%达到糖尿病的诊断标准13,因而在我国，妊娠期OGTT-2h血糖11.1mmol/L诊断为PGDM尚缺乏循证医学证据支持，建议该类孕妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断70二、孕前咨询、病情评估及孕前保健【推荐及共识】2-1推荐确诊为糖尿病(T1DM或T2DM1糖尿病前期(IFG或IGT)或有GDM史的妇女计划妊娠,并行孕前咨询和病情评估(推荐等级：A级2-2评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等，有无甲状腺功能异常等(推荐等级：B级孕前咨询内容应包括以下

12、几个方面14-15:(1)糖尿病妇女非计划妊娠可增加胎儿畸形的风险；对暂时不适宜妊娠的人群应同时提供避孕咨询；询问家族遗传病史、疫苗接种史、药物使用情况等；(2)计划妊娠前需完善妊娠前血糖水平、甲状腺功能、肝肾功能、心电图和超声心动图等相关检查，以评估糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变和心血管疾病等16-17o糖尿病妇女计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查。增殖性糖尿病视网膜病变采取激光治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的风险。妊娠可造成轻度糖尿病肾病妇女暂时性肾功能减退；较严重的肾功能不全妇女血清肌酊265molL(肌酊清除率50mlmin-11.73m-2)时,妊娠可对部分妇女的肾功能造

13、成永久，的害。因此,不建议这部分妇女妊娠。肾功能正常者,如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。2-3对糖尿病、糖尿病前期的妇女提供个体化的医学营养治疗指导18-22L生活方式管理以及健康知识宣教(推荐等级：B级1应根据孕前饮食习惯、喜好进行个体化评估。推荐谷物、豆制品、坚果、水果、蔬菜、减少精加工食品的膳食方案。非孕期150min周的中等强度运动（如快走）被证明可改善胰岛素敏感性2302-4妊娠前及妊娠早期HbAIc升高与多种胎儿畸形相关，推荐糖尿病妇女妊娠前应尽量将HbAlC控制在6.5%以内,以降低胎儿先天性畸形的发生风险（推荐等级：B级工妊娠前或妊娠期的前10周，胎儿畸形的发生，尤其

14、是无脑儿、小头畸形、先天性心脏病、肾脏发育畸形和尾骨退化综合征，与HbAIC的升高呈正相关。糖尿病妇女妊娠前应尽量控制血糖，研究证明，HbAIC在6.5%以内者，胎儿先天性畸形的发生率明显降低24-27o2-5计划妊娠前调整相关降糖药物和降压药物的应用，推荐口服小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素（推荐等级：C级）。糖尿病妇女计划妊娠前可将口服降糖药物更换为胰岛素。应用二甲双服的妇女如果仍愿意选择该药，可在医师指导下继续应用。如果妊娠前或早孕期曾有血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素11受体阻滞剂药物的应用，并不建议因此终止妊娠2830,但一旦确定妊娠建议立即停用此类药物。推荐计划妊娠前每日至少服用4

15、00g叶酸或含叶酸的多种维生氯310妊娠合并PGDM增加子痫前期的发生风险，美国糖尿病学会推荐妊娠12周开始服用小剂量阿司匹林以降低子痫前期的发生风险。但预防子痫前期，阿司匹林有效剂量需大于100mg/d32-340糖尿病孕妇服用阿司匹林的益处，尤其是阿司匹林对子代的影响尚缺乏充分的证据。2-6PGDM合并视网膜、肾脏、心血管和周围神经病变者，计划妊娠前应行多学科会诊，评估妊娠风险及调整用药方案（推荐等级：B级1PGDM妇女妊娠期应在初次产前检查时行眼底检查,并评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变进展的危险因素。妊娠期微血管并发症恶化的可能性与糖尿病高血糖持续时间及孕前血糖控制相关35o妊娠不是

16、新发微血管并发症的独立危险因素，但妊娠可加重已经存在的微血管病变，且与病变类型有关35-36LPGDM伴发糖尿病肾病妇女妊娠期应密切监测肾功能，每次产前检查监测尿常规和（或）尿蛋白定量。5%10%的PGDM孕妇合并糖尿病肾病37-39z妊娠可造成暂时性肾功能减退，但尚无研究阐明轻至中度妊娠合并糖尿病肾病与肾功能永久性衰退的关系，但有研究表明，出现血肌酊133mmol/L或大量蛋白尿（3.0g24h）的孕妇可能进展为终末期肾病。妊娠合并糖尿病肾病的孕妇发生不良产科并发症的风险明显增高，包括高血压疾病、子宫胎盘功能不全和因肾功能恶化而导致的医源性早产。糖尿病肾病妇女肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能的影