北京养老行业协会.docx

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1、北京市养老机构诚信评价信息采集表一、基本信息（一）基础信息机构名称公司名称统一社会信用代码机构类型企业民办非企业单位口社会团体口事业单位口其他法定代表人成立日期注册资本联系方式经营地址（住所）经营范围未按照登记注册的业务范围开展业务或超范围经营处罚记录口有口无医疗服务内设医疗机构（自我医疗保障）口与医疗机构合作（协议医疗保障）（二）经营场所合法性自有产权-产权证明口有口无产权人证明单位房屋租赁-租赁协议口有口无出租方（房东）委托经营-委托协议口有口无委托方（产权方）（三）资格资质养老机构设立许可证证书编号发证机关发证日期有效期限食品经营许可证（自主提供膳食服务的机构填写）许可证编号发证机关经营

2、项目发证日期委托餐饮服务企业（与餐饮企业合作提供膳食F艮务的机构填写）委托餐饮服务企业名称医疗机构执业许可证（自主提供医疗服务的机彳勾填写）登记号诊疗科目发证机关发证日期有效期医保定点资格是口否投保养老机构责任险是口否投保保险公司投保期限合作医疗机构（与医疗机构合作提供医疗服务的机构填写）合作医疗机构名称（四）监督检查信息上年度年报公示（企业单位填写）-企业年报信息报送年度公示日期上年度年检结果（民办非企业单位填写）年检结果登记管理机关业务主管单位审查负责人检查日期近三年各项专项检验和周期性检验结果检杳名称-消防安全检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-服务

3、质量检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-安全生产大检查2018年度2017年度2016年度检查口期检查机关检查结果检查名称-食品安全专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-特种设备专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果检查名称-“两规范一标准”专项检查2018年度2017年度2016年度检查日期检查机关检查结果其他检查项目：2018年度2017年度2016年度检查口期检查机关检查结果二、机构内部管理信息（一）基本管理制度饮食、穿衣、如厕等服务制度有口无护理、陪同就医等服务制度有无膳食制作、

4、就餐、送餐等服务制度有无康复、保健等服务制度有无志愿服务制度有口无社会工作服务制度有无财务管理制度有口无固定资产管理制度有口无外包服务管理制度有口无投诉事件处理制度有口无委托代办服务制度有口无食品管理应符合监督管理部门规定口是否药品管理应符合监督管理部门规定口是口否院内医疗机构管理服务符合卫生计生部门规定口是否老年人情绪或心理危机预警报告制度有口无养老院接受社会捐赠统一登记，按捐赠方意愿和相关规定使用受赠物资是否（二）服务对象管理有无建立老年人入院、出院制度并协助老年人及家属办理入出院手续口是口否入住合同类型使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本口自行制定的合同口签订民政部门制定的特困人员供

5、养服务协议口未与入住对象签订入住合同服务对象数据库（电子版）有口无入住对象入住档案口有口无入住对象健康档案有口无有无未经老年人及监护人同意，泄露老年人及监护人个人信息情况有口无（三）信息公开对外公开-养老院基本信息养老院地理位置公开是否拥有易于老年人识别的统一的注册商标或品牌形象口是口否品牌存续时间口是否联系方式公开口是否服务时间公开口是否服务项目公开口是口否服务收费信息公开口是口否服务承诺公开是口否相关证照、资格资质公开口是口否机构内公示-养老院服务管理信息服务管理部门公示口是口否服务项目及流程公示口是口否员工资质公示是口否（四）员工管理是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同有无员工职业道德

6、与职业守则规范有口无各类人员的培训制度有口无各类人员岗位职责管理和考核制度有口无是否定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、爱老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理服务技能口是否培训频率口一年两次以上口一年一次一年一次以下建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制度有口无有无负责接待和处理老年人投诉建议的专门部门、人员或电话有口无养老服务费价格变动提前告知老年人，无强制收费是口否（五）养老院标准化建设机构内部标准数量有（）个口无机构内部标准名称产品和服务标准自我声明和公开（在“企业标准信息公共服务平台“http:WW搜索本单位标准）是否认证认可情况产品认证123产品名称标准名称发证机关证书编号发

7、证口期证书有效期服务认证23标准名称发证机关证书编号发证日期证书有效期管理体系认证123标准名称发证机关证书编号发证日期证书有效期三、机构服务信息（一）基本服务信息对入住对象进行入院评估的评估标准口民政部制定的评估标准北京民政部门制定的评估标准口机构内部制定的评估标准按照特困人员认定办法关于生活自理能力的六项指标评估标准口未对入住对象进行入院评估收费周期口月付年付口其他服务项目生活照料服务口有口无膳食服务有口无清洁卫生服务口有口无洗涤服务口有口无咨询服务口有口无文化娱乐服务有口无心理、精神支持及其他社会工作口有口无护理服务有口无教育培训服务口有口无安全保护服务有口无医疗保健服务有口无出行服务有

8、口无陪同就医服务口有口无短期托养服务有口无康复服务有口无临终关怀服务（安宁服务）口有口无组织入住对象开展文化娱乐活动频率每天每周2次以上每月2次以上口每季度2次以上每年2次食谱更新频率口每周更新口每月更新口每季度更新过去一年中入住对象发生压疮的人数()人过去一年中机构是否发生过医疗感染或传染病感染是否上年度体检的入住对象人数()人上年度体检的餐饮工作人员人数()人过去一年中发生过医疗事故次数()次过去一年中发生过食物中毒次数()次过去一年中发生过责任事故次数()次每年护理员服务评比次数口每年3次以上口每年1-2次口每年少于1次口不进行护理员服务评比是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他

9、沟通机制口是否定期征求入住对象及家属意见有口无组成由入住对象参与的膳食委员会口有口无上年度是否开始机构服务满意度调查口是口否是否委托第三方进行服务质量评价是口否对入住老年人定期开展评估口是口否定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象口是口否（二）自理老年人服务每日送开水到楼层或房间是否提醒和指导老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味口是口否定期更换、清洗、限晒老年人衣物及床上用品是否（二）部分失能老年人服务服务每日订餐、送餐、送开水、打洗漱用水口是口否提醒如厕，清洗便器是否协助老年人做好洗漱、理发、修剪指（趾）甲等个人清洁卫生。保持口腔

10、清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味口是口否及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁是否指导老年人使用拐杖、步行器、轮椅等辅助器具口是口否（三）失能老年人服务服务协助老年人用餐、饮水口是口否提醒、协助老年人如厕，清洗便器是口否为老年人穿（脱）衣、洗漱、剪指（趾）甲、剃须、理发、洗浴（擦浴）、清洁会阴部。保持口腔清洁、容貌整洁、无长指（趾）甲、身体清洁无异味是否及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用品，保持床铺整洁口是口否协助老年人按时服药是否做好褥疮的护理及预防工作。褥疮发生率11、III度为0,1度低于5%是否失能老年人I度褥疮发生人数()

11、人失能老年人11度褥疮发生人数()人失能老年人HI度褥疮发生人数()人（四）综合服务每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告并协助处理口是否提供24小时当班、值班服务，并做好记录和交接班口是口否根据老年人身体状况及需求、地域特点、民族、宗教习惯提供膳食口是否做好餐（饮）具消毒，餐厨垃圾每日处理，餐（饮）具、厨房和就餐区卫生应符合国家相关规定是口否做到生与熟、成品与半成品分开制作、存储口是口否膳食的采购、处理、储存、烹饪、供应过程全程可控是否每周至少检查1次老年人房间有无过期食品，提醒老年人处理过期腐烂的食品是否每日定期清扫房间、整理老年人个人物品及生活用品、清洗消毒卫浴设备，保持老年人居室整洁、地面干燥、无异味口是否定期对走廊、功能活动区及设施设备进行清洁和消毒，保持公共服务区域整洁卫生、无异味口是口否开展健康管理、健康咨询、健康教育等工作口是口否对失智老年人进行非药物干预益智康复训练口是否帮助新入住老年人及亲属认识和熟悉机构的生活环境，使其尽快适应机构生活是口否对老年人可能出现的情绪危机或心理危机及时发现、及时预警、及时干预是口否应家属要求，协助老年人去世后的后事处理是口否办理机构内特困人员去世后的丧葬事宜口是否开展适合老年人身心特点的歌舞、书画、手工、棋牌等文化娱乐活动和康乐活动，培养老年人兴趣爱好口是口否开展节日、特殊纪念日活动口是口否通过讲座、培训