特殊病种审批表.docx

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涵江区城镇居民医疗保险门诊特殊病种和治疗项目审批表姓名性别年龄职另申请号社区保险号手机定点医院疾病诊断：病史介绍：医师：年月日二等乙级以上医院专科主任或副主任以上医师诊断意见：签名：年月日定点医院医保科或医务科意见：签名：盖章：年月日医保中心意见：盖章：年月日说明1、本表一式贰份：一份留医保中心备查，一份交患者作报销依据。2、病史介绍包括以下内容：起病时间、主要症状、检查、化验结果、治疗经过。3、送医保中心审批时须附病历或出院小结、身份证复印件、1寸彩照一张。4、患者应于每年三月份以前填报本表并送所属医保中心确认审批，审批后长期有效。5、报销所需材料：医疗费用有效票据原件医疗费用清单（以上需医院盖章）参保发票原件及复印件社保卡（或居民参保凭证）户口簿原件及复印件身份证原件及复印件患者本人银行活期存折原件及复印件6、咨询电话：0594-3599718