医学院关于实习医师书写医疗文书的若干规定.docx

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医学院关于实习医师书写医疗文书的若干规定一、医疗文书书写是医学临床实习的一项重要内容，每一名实习医师必须按实习计划要求按时、按质、按量完成各类医疗文书的书写。指导实习医师书写医疗文书是每一位带教老师一项重要的工作。二、实习医师书写的病历要求内容完整、字迹工整。包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等。三、实习医师必须在病人入院24小时之内完成大病历的书写，并且及时交给带教老师修改，对于修改5处以上的病历重新书写后方可存入病历档案。但实习医师书写的病历,不能取代本院医师、进修医师书写的病历，只作为教学资料存档，不承担法律责任。四、实习医师无处方权，所写各项记录、医嘱、检查单、诊断建议书、交费单等必须经过上级医师审查签字后方可生效。签字医师必须对自己的签字行为负责。五、实习医师所记录的病程日志要在书写完毕后交由上级医师提出同意或修改意见并签字。内容应包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。六、未经上级医师特别授权，实习医师无权对特殊处理、手术、抢救、危重病人救治等重要医疗过程进行记录。