消化内科急性胆囊炎诊治病例分析专题报告.docx

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消化内科急性胆囊炎诊治病例分析专题报告【一般资料】患者,女性,53岁,农民【主诉】主因上腹痛伴发热三小时。【现病史】患者于入院前无明显诱因出现右上腹痛痛,疼痛呈持续性,伴有恶心呕吐,全身乏力,当时四测体温38度。随后到当地诊所给予记住退热药物治疗症状不见好转。【既往史】既往体健。【查体】T:37.5P:71次/分R:20次/分BP:12070mmHg,神志清楚,查体合作,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心律71次/分,心音有力,各个瓣听诊区,未闻及病理性杂音。腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,墨菲征阳性,叩诊鼓音,肝脾未触及,未触及包块,肠鸣音正常存在。【辅助检查】上腹部B超示:胆囊壁增厚。【初步诊断】急性胆囊炎【鉴别诊断】急性胰腺炎:腹痛多位于上腹正中或偏左,体征不如急性胆囊炎明显,墨菲征阴性,根据上腹部B超可除外。【诊疗经过】静点西米替丁,补液,氧氟沙星。【临床诊断】急性胆囊炎【病例分析/讨论】根据该患者症状体征及辅助检查,初步诊断为急性胆囊炎患者病情有可能进一步进展,出现电解质紊乱,腹膜炎,腹腔感染,腹腔穿孔,需密切观察治疗。

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