五官科晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告(眩晕症病例分析).docx

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1、五官科晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日眩晕症病例分析【一般资料】患者女性67岁退休【主诉】间断头晕,头痛,胸闷。一月,加重一周【现病史】症见:头晕、头痛、胸闷、心悸恶心、多汗,无发热、呕吐。纳少,寐不安,小便可,大便秘。【既往史】既往体健【个人史】生于原籍,久居当地,未到过流行病疫区及牧区,无传染病接触史,无特殊不良嗜好,无治游史。I【查体】查体,神清,体温36.0,脉搏60次分中吸18次/分,血14090mnte舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑,全身皮肤枯膜无黄染,浅表淋巴结末触及。胸廓对称,气管居中,甲状腺无肿大,肺部

2、听诊呼吸音清,未闻及啰音,心律60次/分,律齐,腹软无压痛,肝脾未触及,肾区先叩痛,双下肢无水肿,颅神经检查未见异常,生理反射存在,腱反射亢进,双侧Babinski阳性。【初步诊断】中医诊断:眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断:脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【鉴别诊断】中医鉴别诊断:同中风相鉴别,中风也可见头晕症状,但以半身不遂,口舌歪斜,甚则突然昏倒,不省人事为主要表现,故可相鉴别。西医诊断依据:患者老年女性,颈椎病三年,症见:头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、多汗,无发热、呕吐。纳少,寐不安,小便可,大便秘。查体:神清,体温36.OC,脉搏60次/分,呼吸18次/分,血压14090

3、mmHg,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及,胸廓对称,气管居中,甲状腺无肿大,肺部听诊呼吸音清,未闻及啰音,心律60次/分,律齐,腹软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩痛,双下肢无水肿,颅神经检查未见异常,生理反射存在,腱反射亢进,双侧BabinSki阳性。辅助检查:待回报。西医鉴别诊断:本病应与脑出血相鉴别,脑出血多在动态中发病,头部CT可见高密度影像,脑梗塞多在静态中发病,头部CT可见低密度影像,故可相鉴别。【诊疗经过】诊疗计划:根据我科制定的诊疗常规及优势病种诊疗方案,治宜健脾化痰除湿通络,拟处置如下:、老年病科入院常规;二级护理;2、完善相关检查,明确诊断;、中

4、医中药:(1)中药注射剂:活血化瘀参苜葡萄糖注射液20OmI日一次静点;(2)头穴丛刺长留针、电针、*运动,促进神经功能恢复;、西医治疗抗血小板凝集:阿司匹林肠溶片IOOmg,日一次口服;(2)营养神经:小牛血去蛋白提取物80OnIg日次静脉输液;(3)调脂稳定斑块:阿托伐他汀钙片20mg,睡前口服;(4)改善心肌代谢:注射用果糖二磷酸钠5g日一次静脉输液:(5)改善睡眠:甜梦胶囊3粒日三次口服;(6)抑制心室重塑:酒石酸美托洛尔片12.5mg日二次口服;5、请上级医师看病人,向患者家属交待病情;【临床诊断】中医诊断:眩晕病、痰浊中阻证、西医诊断:脑梗塞、冠状动脉粥样硬化性心脏病频发室性早搏颈椎病【病例分析】中医辨病辩证依据:患者出现头晕,头痛,诊断为眩晕病,舌质紫暗,苔黄腻,脉弦滑为痰浊中阻证之舌脉,年老体弱,脾气虚衰,水液运化失常,聚湿生痰,阻滞中焦,清阳不升,故出现头晕、视物旋转、恶心、多汗,瘀血阻滞经络,故可见走路不稳。

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