骨科左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折手术病例分析总结.docx

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1、骨科左挠骨远端骨折伴尺骨茎突骨折手术病例分析总结【一般资料】男性，41岁，农民【主诉】男性,41岁，农民左腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。【现病史】患者于1小时前，不慎摔倒，左手先着地，当即左腕部肿痛畸形伴不敢活动。急来我院就诊，急诊摄DR示：左梯骨远端粉碎性骨折，左尺骨茎突骨折，移位。急诊以左椀骨远端骨折伴尺骨茎突骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短，无肢体麻木无力，二便及饮食正常。【既往史】健康，否认高血压及糖尿病史，否认手术史，否认过敏史。【个人史】生于本地，已婚，吸烟20支/日，20余年，偶有饮酒。【查体】T：36.7,P:92次/分，R：20次/分，BP：14090mmHgo一

2、般情况：发育正常，营养良好，被动*,步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回

3、流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm,左6.Ocmo听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音Sl正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包

4、块。未触及肝，未触及胆囊,无压痛，MUrPhy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。*直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；BabinSki征：阴性；Kernig征：阴性。专科检查：左腕部肿胀，呈*刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。【辅助检查】D

5、R示：左槎骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，移位。【初步诊断】左槎骨远端骨折伴尺骨茎突骨折（AO分型C2）【诊断依据】1.病史:左腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。2.查体：左腕部肿胀，呈*刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。3.影像学检查：DR示：左槎骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，移位。【鉴别诊断】根据查体可以排除神经损伤。【诊治经过】患者入院后，完善相关检查，给予手法复位骨折夹板外固定，给予注射用七叶皂昔钠IOnIg静点以消肿，给予氟比洛芬酯静点以镇痛，入院第3天手术治疗，术前1小时给予注射用头抱西丁2.0静点以预防感染，于全麻下行左楮骨

6、远端骨折切开复位内固定、左尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术，术后继续给予注射用头抱西丁2.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，术后指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行腕关节屈伸功能锻炼。【诊断结果】左梯骨远端骨折伴尺骨茎突骨折（Ao分型C2）【分析总结】椀骨远端骨折是临床上一种常见的骨折类型，年轻患者为高能量损伤，手法复位固定后多存在复位丢失现象，难以达到正常解剖结构，对预后功能会产生一定程度的影响，同时C型骨折为关节内骨折，保守治疗效果不佳，预后很可能出现腕关节活动受限、疼痛，故需要行手术治疗。对于植骨远端骨折手术多采取掌侧入路内固定，由于椀骨茎突对维持腕关节稳定很重要，也是腕关节外在韧带的附着点，所以对于年轻患者如槎骨远端骨折合并有尺骨茎突骨折也需要进行复位固定以维持腕关节稳定。该病例患者年龄较小，根据影像学检查考虑为C2型骨折，为了最大程度恢复患者的腕关节功能，所以采取手术治疗，手术采取掌侧入路DVR钢板内固定，术中主要以恢复楼骨长度、掌倾角、尺偏角为主要目的，同时尺骨茎突骨折，由于骨折块较小，难以穿钉固定，故采取掌骨骨折使用的微型勾钢板进行固定。由于术中见固定稳定，术后未行外固定，可以指导患者早期行腕关节功能锻炼，有助于功能恢复。