最新：幽门螺杆菌诊疗新动向：同步聚焦消化疾病周2023新进展.docx

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1、最新：幽门螺杆菌诊疗新动向：同步聚焦消化疾病周2023新进展摘要：本文结合2023年消化疾病周(DigestiveDiseaseWeek,DDW)的内容以及近年来发表的文献,对幽门螺杆菌(HelicobacterpylorizHP)流行病学、HP与消化系统疾病的关系以及HP治疗的新进展进行了总结。幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)是一种革兰阴性微需氧细菌，是消化系统重要病原体，在人群中感染率很高UHP感染会导致胃炎、消化性溃疡以及胃癌等疾病2,3,HP的诊疗对于这些疾病的治疗和预防十分重要。消化疾病周(DigestiveDiseaseWeekzDDW)由美国肝病研究协会、

2、美国胃肠病协会、美国胃肠内镜学会和消化外科学会4个协会联合主办，是消化系统疾病领域水平最高的会议。本文聚焦2023年DDW会议内容并结合近年来发表的文献,总结HP诊疗领域的新进展。一、HP流行病学新趋势HP的全球感染率从19801990年的58.2%下降到20112022年的43.1%尤其在2011年至2022年期间急剧下降40我国的感染率从19831994年的58.3%下降至20152019年的40.0%5,负担仍然很大。此外，我国HP家庭感染率较高，HP治疗需要从以个人为基础到以家庭为基础转变60HP感染与多种因素相关。维生素D缺乏患者HP感染率更高，可能是由于维生素D的免疫调节作用影响H

3、P的易感性7o补充维生素D有利于HP的根除8o提高锌的摄入量也能降氐感染HP风险，因为锌能维持健康的肠道菌群并调节免疫功能9o膳食炎症指数是根据饮食成分来衡量饮食炎症潜力的指标，膳食炎症指数水平增加与HP感染风险增加有关，可能原因是促炎饮食可能改变肠道菌群，增加胃肠黏膜屏障的通透性。此外，促炎饮食可能增加氧化应激和炎症，影响机体对HP的免疫反应，并促进其定植10z11L高糖饮食以及高血糖会增加HP感染风险,其原因是高血糖损坏肠内神经影响胃排空和胃酸分泌使HP更易感烈120我国成人HP原发耐药率为阿莫西林1.35%、克拉霉素23.76%、甲硝嘤69.32%和左氧氟沙星29.45%13z因此在使用

4、甲硝嘤、左氧氟沙星和克拉霉素时应当注意。美国的一项系统回顾与荟萃分析显示f20112021年美国HP耐药率为甲硝嗖42.1%、左氧氟沙星37.6%、克拉霉素31.5%.阿莫西林2.6%、四环素0.87%、利福布汀0.17%、克拉霉素和甲硝嘤双耐药11.7%。甲硝嗖、左氧氟沙星、克拉霉素耐药率均较高14,这一点与我国相似。相应抗生素的大量使用可能是诱发耐药性的原因15o此外，有文献报告HP的异质性耐药，在药敏检测时应取多个部位的活检来避免这个问题16o既往使用抗生素同样也会影响HP的根除。研究报道既往使用甲硝嘤的患者接受锁剂四联方案的HP根除成功率小于未使用过甲硝嘤的患者17o另一项研究也发现既

5、往使用抗生素会降低HP根除率，但同时发现近30天使用抗生素和3年之前使用过抗生素不会对根除率造成影响，因为HP耐药性需要一定时间的抗生素使用才能形成，同时耐药性也只能维持一定时间。这项研究还发现既往有某些抗生素（如头泡菌素和硝基咪嘤）的使用史有助于HP的成功根除,可能原因是这些抗生素与后续根除治疗形成序贯疗法的效果18LHP通常在细胞外，但也有研究在胃活检中发现了细胞内HPz且细胞内HP与根除失败相关。细胞内HP常呈球形，抵抗力更强，因此需要高组织渗透性、高细胞内活性以及更长时间的治疗才能达到效果19o体型也可能与HP根除成功率有关，在接受双联疗法的患者中，体表面积较小的患者根除成功率更高，其

6、原因可能是肥胖患者脂肪组织增多,影响药物的分布容积,从而使血药浓度降低20,210因此,HP治疗药物的剂量可能要根据患者体型进行调整。11型糖尿病患者HP根除成功率较低，这与糖尿病影响药物吸收和排泄、容易继发感染以及免疫系统受损等有关220糖尿病患者接受HP根除治疗容易诱发低血糖，这可能是由于克拉霉素与降糖药物相互作用，以及PPl影响糖代谢230吸烟也会增加HP根除的失败率，因为吸烟会促进胃酸分泌24LDDW新进展：一项纳入来自106个国家的系统回顾与荟萃分析研究显示，20152021年全球成人HP感染率为43.7%,儿童HP感染率为35.3%从2010年开始全球成人HP感染率逐渐下降，但儿童

7、感染率没有下降25o这与近年来文献中报导的趋势相同。日本的一项研究表明,在使用伏诺拉生根除HP的患者中，年龄、严重萎缩是根除失败的危险因素26o二、HP感染与消化系统疾病HP主要导致胃部疾病，但有研究发现消化系统的其他疾病也与HP密切相关。有研究发现HP根除可减少食管蠕动，增加食管酸暴露，加重胃食管反流症状270HP抗体阳性与胃食管反流疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的风险呈负相关，且胃黏膜萎缩程度也与GERD呈负相关，因此，HP对GERD的保护作用可能是由于胃黏膜萎缩后胃酸分泌减少造成的280日本的一项研究发现HP患者根除治疗成功后，反流性食管炎的

8、发病风险升高到与正常人群相似的水平，这反映了HP对反流性食管炎的保护作用，该研究还显示胃黏膜萎缩程度与反流性食管炎无关，说明还有其他因素影响，比如HP产生氨对食管炎的保护作用290虽然HP主要定植在胃部，但许多研究发现其对肠道疾病有作用。HP感染可能通过扰乱肠道菌群、导致炎症反应以及促进胃泌素分泌等方式导致结直肠癌300动物实验也发现HP感染会导致Treg细胞和促炎T细胞减少，以及癌性STAT3信号传导和杯状细胞缺失，从而导致结直肠癌发生310对于根除HP后的患者，在前5年内，结直肠癌发病风险会升高,尤其是结肠癌，随后发病率会逐渐下降到普通人水平，该研究结果可以解释为在根治后初期，HP造成的损

9、害仍然存在，因此结直肠癌发病率升高，HP根除的保护作用需要长时间才能体现30L另一项研究则发现，HP与不明原因的孤立性末端回肠炎呈负相关，可能是因为HP下调促炎免疫反应以及HP抗体对其他微生物产生交叉保护作用320患者根除HP后3年内炎症性肠病发病率上升33,其原因可能是HP感染会产生半成熟树突状细胞，诱导免疫耐受34z这也反映了HP对肠道免疫反应有调节作用。HP感染还与患肠易激综合征的风险增加有关。HP可通过介导炎症反应、刺激肥大细胞以及改变肠道菌群而导致肠易激综合征35L根除HP可以改善肠易激综合征的症状。HP还可能与异时性胃癌的发生有关。在一项针对内镜黏膜下剥离术后患者的研究中，发现只有

10、HP感染患者发生了异时性胃癌360OLGIM011期HP根除患者的异时性胃癌发病率显著低于未根除患者，而HP根除对OLGlM11IIV期患者则没有影响37o根除HP可预防轻中度萎缩性胃炎患者异时性胃癌的发生，但对重度患者无效38o以上结果说明轻中度萎缩性胃炎根除HP后病情可以逆转，但发展为重度萎缩性胃炎后则不可逆。除胃肠道疾病外，HP也可影响肝胆疾病的发生。一项队列研究发现HP感染会增加胆结石的发生风险。HP可能通过胆总管或血运进入肝胆系统,并影响胆固醇代谢和胆红素代谢诱发胆结石39o有研究发现HP还会增加非酒精性脂肪肝发病风险，HP可能通过慢性炎症反应以及诱发细菌移位导致非酒精性脂肪肝发生4

11、0oDDW新进展：大部分研究认为HP感染与反流性食管炎呈负相关，但其与反流性食管炎严重程度的关系仍不清楚。单因素分析显示，HP阳性反流性食管炎患者食管糜烂条带较多，糜烂长度较长,LA分级较高；HP阳性反流性食管炎患者胃窦和胃体黏膜活动性炎症的比例较高41o其原因可能是HP感染后加重炎症，具体机制还有待进一步研究。有研究发现在15年随访期内，HP阳，性患者结直肠癌发病率高于HP阴性患者，HP治疗可以显著降低结直肠癌发病率；HP阳性以及未根除患者因结直肠癌死亡的风险也更高420另一项基于大样本人群的研究利用多变量分析发现HP是结直肠癌发生的独立危险因素43o这些结果都与文献中报告的一致。HP根除3

12、4年后仍可能发生胃癌,因此定期的内镜检查十分必要260三、HP根除治疗新动向1 .抑酸药物的选择HP生长活性受胃内pH影响,体外研究表明HP主要在PH67时生长活跃，只有在生长活跃阶段,HP才易被抗生素杀灭44z4502022年第6版马斯特里赫特/佛罗伦萨共识(简称马六共识)也提到胃PH值较低时，HP更难根除；HP最佳根除需要稳定而充分的胃酸抑制，要求胃内PH值中位数6,或全天胃内PH值4的时间百分比高于90%460同时，抗生素在酸性条件下也更不稳定470因此，充分抑酸是HP成功根除的决定因素。2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南48推荐在HP感染者的根除治疗中,含质子泵抑制剂(protonpu

13、mpinhibitor,PPI)的铀剂四联方案和含钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-competitiveacidblocker,P-CAB)的锄剂四联方案均为根除治疗的首选方案。这是我国指南首次推荐含P-CAB的锁剂四联方案。2022年马六共识46也提至JP-CAB联合抗生素方案在一线和二线疗法中均优于或不劣于传统含PPI三联方案,且在证实耐药的HP感染者中优势更加明显，共识提出目前可用的PPI通常难以在24h内维持所需的抑酸效果或持续时间，无法达到治疗所需PH目标，而P-CAB起效迅速，可以简化复杂的根除方案，为HP根除带来新选择。PPI依赖于酸性环境活化，同时仅抑制活化状态的HK

14、+-ATP酶,而P-CAB(如替戈拉生和伏诺拉生等)无需酸激活，以氢键和静电相互作用的方式与H+/K+-ATP酶竞争性可逆结合，可同时结合静息、激活态的HK+-ATP酶。P-CAB首剂服药即可达到最大抑酸效果,不同于PPI需要更多剂量才可达到最大抑酸49o与阿莫西林和克拉霉素联用时，P-CAB快速起效，第1天pH6的时间明显高于PPI500PPI与抗生素联用时，需要餐前服用PPI,餐后服用抗生素，造成不便，而P-CAB的药代动力学和药效学特性不受进食影响，患者空腹和餐后都可以给药510P-CAB主要由CYP3A4代谢52,不受CYP2C19多态性影响，因此，个体间差异可忽略不计。若考虑CYP2

15、C19基因型的话，抗HP治疗可选择二代PPI（如雷贝拉理和埃索美拉嗖）或P-CAB20z53L2 .四联方案组合对于HP感染者的初次和再次治疗我国指南推荐锄剂四联方案，不推荐非锄剂四联方案（伴同方案、杂合方案和序贯方案），在锄剂不能获得、对锄剂过敏或存在钠剂使用禁忌时，可以考虑使用非锁剂四联方案48Jo相关研究也表明四联方案的效果好于三联方案54,且四联治疗后复发率更低55,锁剂还有助于耐药HP的根除56L意大利一项研究分析20132021年接受初次和再次治疗的患者，发现只有含钠剂四联方案在初次和再次治疗中均达到90%以上的根除率570一项韩国研究比较了7d的P-CAB与PPI锄剂四联根除方案发现P-CAB组HP根除率更高，而且对于首次根除HP的患者，P-CAB组治疗7d的根除率达到88.3%,证实P-CAB作为抑酸剂是一种理想的根除HP方案58o在四联方案中P-CAB可能优于PPIo研究表明14d替戈拉生四环素钠剂四联方案，HP根除率可达90%,高于兰索拉嗖四联组，且安全性良好59o四环素+左氧氟沙星四联方案和阿莫西林+左氧氟沙星四联方案相比，对左氧氟沙星敏感菌株的根除率均较高，但四环素+左氧氟沙星方案对左氧氟沙星耐药菌株的根除率明显优于阿莫西林+左氧氟沙星方案60L四环素钠剂方案已被推荐为HP根除一线方案，但四环素的常见不良反应和复杂的给药方式（34次/d）使其