医保违规行为内部处理制度.docx

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医保违规行为内部处理制度为健全和完善基本医疗保险制度,切实规范医疗行为、就医行为和管理行为,维护医疗保险政策的严肃性,避免医保基金的损失,特制定本处理制度.本机构的所有工作人员有下列行为的,追究具体经办人员和其他责任人的相关责任:1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡,将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用,通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定,或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;3、不因病施治,开假处方、大处方、人情方,或以医谋私,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;4、将不符合住院条件的参保人员收住入院,或伪造病历挂名住院,或故意延长病人住院时间的;5、擅自提高收费标准,自立收费项目和分解收费,重复收费,不执行国家价格规定的;6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;8、任何个人挪用医疗保险基金的,应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得,并入医疗保险基金,并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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