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1、评价一种降糖药物的优劣,需要全面衡量,不能光看降糖效果,还要看安全性、耐受性、依从性、价格因素以及是否具有心血管保护作用等等。尤其是老年2型糖尿病(T2DM)患者,起始降糖药物治疗之前,需关注对老年患者的整体评估,了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常,是否有合并用药的需求,有无影响服药依从性的因素(经费、自我管理能力等)。那对于老年T2DM患者,该如何选择降糖药物及降糖方案?这些药物又有哪些优缺点?降糖方案怎么定?治疗路径要牢记在给患者选择合适的降糖药物及降糖方案之前,确定患者的糖尿病的发展时期及糖化血红蛋白(HbAIC)所处水平很重要。2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌
2、、糖尿病前期(血糖轻度升高)、胰岛素分泌不足、胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段,在选择降糖药的策略上需有所区别。2型糖尿病前期和早期的病理特点表现为胰岛素抵抗+相对分泌不足,糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。糖尿病早期治疗应以减轻胰岛素抵抗为主,辅用非胰岛素促泌剂降糖药。胰岛素分泌明显不足阶段,选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。胰岛素缺乏为主时,以胰岛素治疗为主,辅用口服降糖药。根据患者就诊时的血糖水平,以HbAlc检测值为参考依据。当HbAIC9.5%,需要考虑联合胰岛素治疗。比较以往阶梯式血糖控制模式,根据HbAlc水平分层、较早联合治疗的模分类 注射 类降图1老年2型糖
3、尿病降血糖药物治疗路径糖尿病是一种慢性代谢性疾病,需要长期服药治疗,但目前临床上治疗糖尿病的药物众多,药品名称都很相近不易区分。一下面我们介绍下临床上常用的9大类降糖药物的作用机制,优缺点,建议大家对照自己正在用的降糖药看一下。糖尿病患者临床上常用的9类降糖药药物名称胰岛素及其类似物:短效胰岛素(门冬胰岛素等)、中效胰岛素(精蛋白重组人胰岛素等)、预混胰岛素(门冬胰岛素糖药30等)、长效胰岛素(地特胰岛素、甘精胰岛素)、超长效物胰岛素(德谷胰岛素)、双胰岛素(德谷门冬胰岛素)等GLP-I受体激动剂:利拉鲁肽、艾塞那肽、艾塞那肽周制剂、贝那鲁肽、利司那肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽口
4、服降糖药物双胭类:二甲双胭等磺胭类:格列本胭、格列齐特、格列毗嗪、格列美胭、格列噪酮等格列奈类:瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等-糖昔酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等噬理烷二酮类:毗格列酮等DPP-4抑制剂:维格列汀、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀等SGLT-2抑制剂:达格列净、恩格列净、卡格列净等二甲双的优缺点二甲双服机制:主要通过减轻胰岛素抵抗,促进外周组织对葡萄糖的利用,抑制肝糖输出来降低血糖。目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物,可单独使用,也可作联合用药。优点:用城单纯饮食控制不满意的II型糖尿病病人,尤其是肥胖和伴高胰岛素血症者,用本药不但有降血糖作用,还可能有减轻体重
5、和高胰岛素血症的效果。对某些磺酰胭类疗效差的患者可奏效,如与磺酰胭类、小肠糖甘酶抑制剂或曝唾烷二酮类降糖药合用,较分别单用的效果更好。安全性好,单独应用不会引起低血糖。价格便宜,性价比也比较高。缺点:1、常见的有恶心、呕吐、腹泻、味觉异常等。2、有时可出现腹痛、便秘、腹胀、消化不良、胃灼热,以及头晕、头痛、流感样症状、肌肉疼痛、低血压、心悸、潮红、寒战、胸部不适、皮疹、乏力、疲倦等。3、乳酸酸中毒虽然发生率很低,但应予注意,临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍等。4、可减少肠道吸收维生素B12,使血红蛋白减少,产生巨幼红细胞贫血,也可引起吸收不良。磺酰服类的优缺点磺酰腺类机制:与胰岛B细胞
6、上的磺酰腺受体结合,刺激胰岛分泌胰岛素,增加体内胰岛素水平降低血糖。还可以促进肝糖原合成,减少肝糖的产生,并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率。同时,可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用增加,并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量,从而使机体的胰岛素敏感性增加。胰岛中至少存在30%正常细胞是其产生作用的必要条件。临床常用的有格列唾酮(糖适平)、格列齐特(达美康)、格列本胭(优降糖)、格列毗嗪(美毗达)、格列美服(亚莫利)等。优点:疗效突出、价格便宜,主要适用于胰岛P细胞尚有一定分泌功能的2型糖尿病患者,经一度饮食控制和运动治疗未能满意控制高血糖者。对心血管无不良影响,没有致癌风险。缺点:I、低血糖反应:
7、是磺酰胭类药物常见的严重副作用,大多发生在药物剂量过大或血糖下降后未及时减量、服药后未进食、联合应用降糖药、大量饮酒、年老体弱和肝肾功能损害者。2、消化道反应:食欲减退、恶心呕吐、上腹部不适、腹胀腹痛、腹泻等,一般反应轻,不需中断治疗。偶可引起胆汁淤积性黄疸、肝功能损害。3、血液系统反应:白细胞、中性粒细胞、血小板或全血细胞减少、溶血性贫血等,以第一代磺酰服类药物更多见。4、过敏反应:皮肤瘙痒、尊麻疹、红斑、皮炎等。5、神经系统反应:通常发生在剂量过大的情况下,可有头痛、头晕、感觉异常、嗜睡、耳鸣、视力减退、震颤、共济磺酰胭类失调等。6、甲状腺功能减退:偶见于第一代磺酰服类药物。对老年人和轻中
8、度肾功能不全者建议服用短效、经胆道排泄的磺胭类药物,格列嗤酮(糖适平)更适合。格列奈类的优缺点格列奈类机制:通过与B细胞上的受体结合以关闭B细胞膜中ATP-依赖性钾通道,使B细胞去极化,打开钙通道,使钙的流入增加。此过程诱导B细胞分泌胰岛素。代表药物有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力),可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。优点:突出优点是可以模拟餐时胰岛素生理性分泌,可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖,对体重影响小,被称为“餐时血糖调节剂二轻中度肾功能不全患者仍可使用。餐时即服,病人依从性好,对于进餐不规律者或老年患者更适用。缺点:价格较高,使用不当也会引起低血糖。八糖甘酶抑
9、制剂的优缺点糖昔酶抑制剂机制:在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解酶即-葡萄糖昔酶的活性,从而减慢碳水化合物水解生成单糖(如葡萄糖)的速度,并延缓其吸收,从而降低餐后血糖峰值和减少血糖波动,且不增加体重而有减轻体重的趋势,也能改善其他降糖药的低血糖风险,此外还能降血脂、防止颈动脉内膜中层厚度形成及延缓冠心病发生。代表药物有阿卡波糖(拜唐平),用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。优点:降糖效果肯定,主要在肠道局部作用,仅2%吸收入血,肝肾等全身副作用少,不增加体重或能减轻体重,单用本药不引起低血糖,对心血管有保护作用,适合于老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者,同时也是目前国内外唯一具有IGT(糖耐量异常,
10、指餐后血糖2小时血糖处于7.811.0mmolL)治疗适应症的降糖药。缺点:由于本类药物阻碍碳水化合物在肠道的分解和吸收,因而导致细菌酵解产气增加。部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应。胰岛素增敏剂的优缺点PPARY激动剂机制:(过氧化物酶增殖体激活受体Y)存在于胰岛素的主要靶组织,如肝脏、脂肪和肌肉组织中。PPARy激活后可通过多个途径增强靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素的抵抗,作用的发挥需要胰岛素的存在。本类药物属于睡哇烷二酮类,代表药物有罗格列酮(文迪雅、太罗)和吐格列酮(艾可拓)。优点:不刺激胰岛素分泌,而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。这类药物适用2型糖尿病、糖
11、耐量减低及有代谢综合征,可联合用药。单独使用不会引起低血糖。缺点:增加心衰风险,心功能3级以上禁用。65岁以上老年患者慎用本品。可引起水钠潴留。GLP-I受体激动剂的优缺点胰高血糖素样肽-I(GLP-I)是由肠道L细胞分泌的一种肠促胰岛素分泌激素。GLP-I,以葡萄糖依赖方式作用于胰岛B细胞,增加胰岛素的合成和分泌;增加胰岛B细胞数量;抑制胰高血糖素的分泌;抑制食欲与摄食;延缓胃排空等。GLP-I作为糖尿病治疗的靶点之一,其相关制剂在国内外多部指南中得到推荐。GLP-I在体内可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解而失去活性,限制其临床应用。GLP-I受体激动剂:GLP-I的类似物,与GLP-
12、I受体结合并激活该受体,具有与GlP-I类似的抗高血糖作用。目前我国上市的有艾塞那肽(百泌达)、利拉鲁肽(诺和力)。优点:除了能够显着降低血糖,还能减轻体重,降低血压、改善B细胞功能。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制,因而低血糖风险很低。缺点:半衰期短。有恶心、呕吐等消化道不良反应。价格昂贵,需注射用药,不推荐该药作为一线用药。不适用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒的治疗。DPP-4抑制剂的优缺点二肽基肽酶4(DPP-4)机制:GLP-I可迅速被二肽基肽酶-4(DPP-4)降解而失去活性。可降低肠促胰岛激素(如,GLP-D的失活速率,增高其血液浓度,从而以葡萄糖依赖性的方式减
13、少2型糖尿病患者空腹和餐后的血糖浓度。目前在我国上市的有西格列汀(捷诺维)、沙格列汀(安立泽)、维格列汀(佳维乐)等等。优点:增加内源性GLP-I水平,同时改善胰岛和B细胞功能障碍,具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应,口服给药,只需每天一次用药,患者依从性好。缺点:DPP-4是一种多效酶,其抑制剂还可能延长生长素释放激素、神经肽Y和P物质等激素的作用,可能产生神经源性炎症、血压升高、促发免疫反应等不良反应。价格较贵,在我国暂未进入医保。SGLT-2抑制剂的优缺点SGLT-2(钠-葡萄糖协同转运蛋白-2):肾脏每天过滤的葡萄糖,几乎99%的葡萄糖被重吸收后重新回到血液循环中
14、。SGLT-2抑制剂主要通过抑制SGE-2活性,减少肾脏对葡萄糖的重吸收,增加尿糖排出,从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。优点:极少发生低血糖,并对改善体重和血压有益处。口服片剂,一天一次,依从性好。缺点:可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关,长期用药的安全性有待于进一步观察。胰岛素及其类似物的优缺点速效:这类胰岛素起效快,作用时间短,能达到短时间控制血糖的目的,注射后可立即进食。主要有赖辅胰岛素(优泌乐)和门冬胰岛素(诺和锐)。短效:这类胰岛素是最常用的一种,为无色透明液体,通常20-30分钟起效,因而需要在餐前半小时注射。作用时间5-8小时。常用的有甘舒霖R、诺和灵R、优泌
15、林R,这里的“R”是英文RegUIar的缩写代表短效的意思。中效:又称低精蛋白锌胰岛素,这类胰岛素为乳白色混悬液,起效时间154小时,作用时间约12-14小时。由于其作用时间不足24小时,因此有的患者需要每天注射两次。常用的有低精蛋白重组人胰岛素注射液(甘舒霖N),中性低精蛋白锌人胰岛素(诺和灵N),精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林N)等。长效:又称鱼精蛋白锌胰岛素,也是一种白色混悬液,3-8小时起效,作用持续时间为28-36小时,可餐时注射且每天注射一次即可。主要有甘精胰岛素(其中进口商品名:来得时,国产商品名:长秀霖)和地特胰岛素(商品名:诺和平)。预混胰岛素:预混,顾名思义是胰岛素的混合制剂,它是由短效和中效胰岛素按一定比例混合而成的。胰岛素名称中含数字的,如廿舒霖30R,优泌乐25,优泌乐50,诺和锐30,诺和灵30R等即为此类。其中数字代表的就是短效或超短效胰岛素成分所占的比例。优点:胰岛素及胰岛素类似物是迄今为止控制血糖最强有力的武器,对肝肾无不良影响,所有不适合用口服降糖药的糖尿病人(如1型糖尿病、孕妇、糖尿病酮症酸中毒、肝肾功能