DRG病案首页质控常见问题及改进.docx

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1、DRG病案首页质控常见问题及改进一、DRG与首页DRG作为医院精细化管理及医疗评价的一项有效的工具，其主要数据来源于病案首页，病案首页质量的高低将直接影响到DRG的分组质量和权重计算，进而影响到付费和绩效评价。那什么是首页呢？病案首页，是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，可以说病案首页是浓缩了病案的精华部分。病案首页内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息，按照住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）要求,病案首页中有76项为必填项目，其中27项为住院信息、22项为诊疗信息、25项为患者信息、2项

2、为费用信息。二、病案首页常见质量问题分析1 .诊断选择错误针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析，大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。与此同时，医护人员极为容易忽略部分并发症。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。2 .诊断书写不规范对于患者疾病诊断情况书写，传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善，显然无法满足要求。3 .手术与操作书写不规范一方面，针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类

3、型、手术方法描述方面不够准确。在DRG中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRG分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准，而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全，特别是诊断性操作，临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确，一般的手术和操作信息大量丢失，无法真正了解临床的全部诊疗情况；另一方面，医学技术的持续发展，临床检查手段越来越多，然而部分医师通常会因为部分客观因素，对检查方面的重视程度不足,使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。4 .疾

4、病编码错误在医院信息化建设不断推进的过程中，自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而，因为部分医师对编码不够熟悉，不能够及时针对错误编码进行纠正。与此同时，部分编码员本身的态度、专业问题，同样会引发编码错误的现象。5 .其他方面的问题在面临一些危急重症的情况下，极有可能因为事发突然，医护人员无法准确填写患者具体的信息资料，特别是对于姓名、年龄等基础信息资料。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改，导致后期分组出现诸多问题。三、如何提高病案质量做好病案数据质量有以下几个关键点。一是编码映射与转换是必要的准备工作。为了保证标准一致、分组准确和结果可比，医疗机构必须要根据医保要求进行编

5、码映射，以及对首页编码数据进行转换。二是明确首页填报人员职责。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四大模块共116个项目，首页填写不仅仅是病案科编码员的职责，从办理住院登记开始到最终数据上报，填报涉及各类信息采集录入人员、临床医师、编码员和信息管理人员。三是加强对临床科室培训。临床医师比病案科编码员更了解患者病历具体情况，并且其临床专业知识是编码员无法比拟的，因此患者的疾病诊断和实际开展的手术操作，临床医师比编码员更加清楚。四是重视编码员培训与储备。编码员作为“翻译员”，必须将临床医师填写的诊断和操作信息准确翻译成ICD编码，同时编码员作为病案首页数据的最终“守门员”

6、，必须严格遵守编码原则，既不能低编、漏编损害医院利益，更不能高编涉嫌骗保。病案管理部门通过对临床科室首页填写的培训，以及加强科内编码员队伍的建设，利用PDCA的方法不断提高病案首页的数据质量。病案首页质量PDCAPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循环管理系统，主要包括：PIan计划阶段；Do执行阶段；CheCk检查阶段；ACtiOn总结处理阶段，整个循环过程可细分6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实行办法、核查实行效果。(1)计划阶段(P)：选取病案室人员对未实施PDCA循环管理法的病案进行检查，并对存在异常及错

7、误的病案进行筛选，并组织专人对问题进行分析。通过建立病案信息系统，对质管办、医务处以及各临床科室等进行信息联合，加强管理。(2)实施阶段(D)：建立三级病案质控流程，以主管业务的副院长牵头，建立病案管理委员会，并担任委员会主任，医教科科长为副主任，以各临床科室和病案统计科主任为委员，领导协调全院的病案管理工作。根据相关计划及目标，严格落实相关政策要求，完善病案管理制度，对病案填写进行规范。医院可以对医生进行岗前培训，规范医护人员的病案填写,让医护人员认识到病案首页质量对病案数据和DGRs付费的影响，提高医护人员的重视程度。同时加强学习专业技能，尤其是编码过程的一些临床知识，使科室及医生主动开展

8、病案首页及病历内涵质控，降低病案首页的失误。进一步加强病案信息系统的减少，统一HlS系统、电子病历系统和病案统计管理系统字典库，以杜绝出现信息对应混乱和导入信息错误等问题；引进病案首页核查系统，核查功能嵌入入院登记系统、电子病历系统，对首页信息填写准确性、完整性和逻辑合理性在数据源头进行控制。加强医院各科室的培训工作，通过相关专题会、集中培训等形式来组织各科室员工不断提升自身综合素质，了解并掌握PDCA循环法的使用方法及内容，促使相关员工可熟练运用。提高编码员素质，加强与临床医师之间的沟通，因部分病案管理人员临床知识还不够高，在编码过程中在面对疑难杂症时，难免发生编码不准确的情况。因此，需要加

9、强病案管理人员与临床医师的交流与沟通，确保病案管理人员在遇到问题时可较好的与临床医师进行沟通，进一步提高ICD编码的整体质量以及准确性。(3)检查阶段(C)：通过计算机对疾病的编码进行辅助检查,将不一致的条目进行汇总并建立相应的报表，再统一由编码人员进行核对并修改。成立病案统计科质量控制小组，主要负责日常对编码人员编码质量的监督及管理，定期总结提交“评价与反馈”表，以优化病案首页的审核、编码流程及编码人员的工作效率。并建立自查互查小组，各组成员在月末通过轮流互查的方式对记录的编码进行复查,如发现问题应当记录并协商解决，将所记录的问题进行汇总，并定期上报。(4)处理阶段（八）：通过检查出来的结果将问题进行总计，并评价是否通过改进达到了预期的目标，把并对未解决的问题以及新出现的问题重新制定计划目标，进入下个PDCA循环。