2014年内分泌科优势病种诊疗方案.docx

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1、消渴病(2型糖尿病)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药医学会糖尿病学分会糖尿病中医防治指南(ZYYXH/T3.1-3.152007)O多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痛、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。2、西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病学会中国糖尿病防治指南(2008年)的诊断标准。(1)空腹血糖(FBG)27.Ommol/L(126mg/dl)；(2)或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2FPG)211.

2、ImmolL(200mgdl);(3)或随机血糖21LlnInK)I/L(200mgdl).注：以上为静脉血浆测值。如毛细血管全血测值，则空腹血糖26.Immol/L(IlOnIgdl),其它标准相同。症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。(二)证侯诊断中医特色疗法：中医辨证全程干预调整，侧重调整肝脾肾三脏，改善疾病代谢紊乱状态。中医辨证全程干预调整包括中医药直接降糖方案(分早中晚三期论治、分证候论治、分有无并发症论治)、间接稳糖方案(科内协定处方治疗导致糖尿病血糖难控的七大因素)和辅助调糖方案(减少西药剂量和副反应，防治糖尿病六大并发症，保护心、肾、眼、脑、足、胃肠)。辨证治疗

3、(辨主证和辨兼夹证)：属于中医药直接降糖方案。采用分早中晚三期论治；分证候论治；分有无并发症论治。其中，科研成果“糖尿病胰岛素抵抗的肝内炎症机制及调肝胶囊的干预性研究”为消渴病从肝论治提供了理论与实验基础。1、主证(1)肝胆湿热、毒损肝络证一一多见于早期肥胖的2型糖尿病。症状：形体肥胖，嗜食醵酒厚味，脱腹胀满，易饥多食，口苦心烦，困倦目赤，胁肋胀痛，疲乏太息，口干，大便粘滞不爽，或便秘浸黄，舌淡隐青有齿痕，苔黄白厚腻，脉弦数。(2)脾气壅塞、痰瘀阻络证一一多见于早期肥胖的2型糖尿病。症状：形体肥胖，嗜食肥甘，皖腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，疲乏倦怠，多汗便稀，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔薄白或薄

4、腻，脉弦滑或弦数。(3)肺胃热盛、燥热伤津证一一多见于早期的2型糖尿病。症状：口干舌燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，漫赤便秘,舌干红，苔黄燥，脉细数。(4)气阴两虚挟瘀证一一多见于中期的2型糖尿病，或伴见并发症。症状：口渴欲饮，多食易饥，尿频量多，神疲乏力。面色不华，或口干而不欲饮,或头晕，多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便清薄，或腰酸膝软，或自汗盗汗。或见肢体麻木刺痛，胸闷刺痛。舌质黯红少津，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄白干或少苔,脉弦细数或脉沉涩。(5)肝肾阴虚证一一多见于中期的2型糖尿病，或伴见并发症。症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颔

5、红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。(6)阴阳两虚证一一多见于晚期的2型糖尿病，伴见并发症。症状：小便频数，混浊如脂膏，甚则饮一浸一，畏寒，四肢欠温，阳痿，面色薰黑，耳轮干枯；乏力，自汗，或五更泄泻，或水肿，尿少。舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。2、兼夹证(多见于并发症期)(1)兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥廿，皖腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。(2)兼血瘀症状：肢体麻木或刺痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言骞涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下络脉青紫、怒张，苔薄白，脉弦涩。(3)兼郁热症状：

6、口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、暧气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1、主证(1)肝胆湿热、毒损肝络证治法：清利湿热，解毒通络调肝法方剂解毒通络调肝汤加减大黄10-20g、黄连15-30g、双花15-25g、虎杖15-25冬当归15-25g、知母15-25g、黄黄10-20g、丹参15-25g、柴胡7.5T0g(2)脾气壅塞、痰瘀阻络证治法：化痰祛瘀理气，苦酸通调法方剂：苦酸通调方加减。黄连10-25g、乌梅15-25g、大黄10T5g、半夏8T0g、全瓜篓10-20g、山萸肉15-30&丹参15-25g、茯苓15-25&枳实1

7、0T5g、青皮10-20g0(3)肺胃热盛、燥热伤津证治法：养阴清热生津法方剂：消渴方或白虎加人参汤合玉液汤。天花粉15-25g、石膏20-3Og、黄连15-25g、生地黄15-25g、太子参10-20g、葛根15-30g、麦冬10-20g、甘草5T0g加减：以燥热为重者，宜白虎加人参汤为主治疗。津伤甚者，则宜玉液汤主之。若烦渴甚者，可重用天花粉。若燥热内炎，热毒为患，口舌生疮者，可加黄连清热解毒。大便秘结可加大黄以通腑泻热。(4)气阴两虚挟瘀证治法：益气养阴，活血化瘀方剂:生脉散或六味地黄丸合桃红四物汤。人参8T0g、麦冬10-20g、五味子15-25g、熟地黄10-20g山茱萸15-25g

8、山药15-25g、黄黄15-25g葛根15-30g丹参15-25g,赤芍10-25g,桃仁10-20g,红花10-20g,川茸10-25g.加减：阴虚火旺之征明显，酌加知母、黄柏。若症见神疲乏力，面色萎黄，纳差腹胀，大便滤薄等以脾虚气弱为主者，可用补中益气汤或参苓白术散化裁治疗。自汗盗汗明显者，可酌加敛汗之品，如麻黄根、糯稻根、浮小麦、煨牡蛎等。(5)肝肾阴虚证治法：滋补肝肾方剂：杞菊地黄丸或麦味地黄汤。枸杞子15-20g,菊花15-20g熟地10-20g山茱萸15-25g、山药15-20g、茯苓15-250丹皮10-20当泽泻15-25纵女贞子15-20纵旱莲草15-20go加减：视物模糊加

9、莞蔚子、桑棋子；头晕加桑叶、天麻。(6)阴阳两虚证治法：滋阴补阳方剂：金匮肾气丸，水肿者用济生肾气丸。制附子5-10g、桂枝8-15g、熟地10-15g.山茱萸15-30g.山药15-25g泽泻15-25g茯苓15-30g.丹皮10-20go加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。2、兼夹证（多见于并发症期）（1）兼痰浊治法：理气化痰方剂：二陈汤加减。姜半夏8T0g、陈皮10-20g、茯苓15-25g、炙甘草10T5g、生姜5T0g、大枣3-5枚。加减：皖腹满闷加广木香、枳壳；恶心口粘加砂仁、荷叶。（2）兼血瘀治法：活血化瘀方剂：一般瘀血选用桃红四物汤加减。桃仁10-25g、红花

10、10-25&生地黄10-25g、当归15-25g、白芍15-2Og、川号15-25g、牛膝15-25g、枳壳10T5g、炙甘草8T5g加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。（3）兼郁热治法：清解郁热方药：加味逍遥丸加减，可酌用柴胡8T0g,黄苓15-25g,赤芍15-25g,白芍15-25g,丹皮15-20g,山桅10T5g,夏枯草15-2Og等。（二）辨证选择中成药1、口服院内制剂：（1）消渴脂平胶囊一一肥胖的2型糖尿病合并脂代谢紊乱。（2）消渴肾安胶囊一一治疗糖尿病肾病。（3）消渴痹通胶囊一一用于糖尿病周围神经病变。2、中成药的选用必须适合该品种的证型，建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓

11、缩丸或片剂。（1）六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。（2）麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。（3）杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。（4）金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。（5）玉泉颗粒，用于口渴多饮，消食善饥等。（6）参黄降糖颗粒，用于气阴两虚之消渴症。（7）天黄降糖胶囊，用于2型糖尿病气阴两虚证。同时可根据兼证的不同选择非糖尿病中成药，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹桅逍遥丸（三）辨证应用中药针剂1、参麦注射液：益气养阴。每次40ml或50ml兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%

12、氯化钠注射液）100nll中，日1次静点。2、丹红注射液：活血化瘀。每次20-4OmI兑入5%木糖醇注射液（或等量0.9%氯化钠注射液）250ml中，日1次静点。3、辨证应用其他活血化瘀类中药注射剂，如舒血宁注射液、注射用血栓通（冻干粉）、盐酸川号嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、注射用红花黄色素等。在临床治疗过程中，通过配合应用系列解毒通络法，如解毒通络调肝法、解毒通络保肾法等，辨证选用如黄苓、黄连、黄柏、连翘、蒲公英、紫花地丁、丹参、地龙、水蛭、全蝎等中药，在很大程度上改善了患者的脏腑功能，调节了机体的代谢状态，对降糖起到了很好的辅助作用，并减少了西药剂量和副反应，有效防止或延缓糖尿病并发症的

13、发生发展。（四）基础治疗1、消渴病教育，包括介绍基础的饮食、运动疗法。（1）饮食疗法：坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，即每餐七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，然后进食主食、肉类。中医认为食物有温热寒凉之别，所以在不同的季节，针对不同的人群，也应该选择不同的食物，即因时因人辨证施食。（2）运动疗法：坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好的患者可以选择比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练习吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养心调身的传

14、统锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。2、降糖治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南，可口服降糖药物和（或）胰岛素，其中还可配合使用“双C方案”即动态血糖监测+胰岛素泵治疗。3、间接稳糖方案一一科内协定处方治疗导致糖尿病血糖难控的七大因素（1）失眠一一稳糖失眠方。柏子仁、酸枣仁、夜交藤、茯神、黄黄、葛根、黄连、五味子。（2）便秘一一稳糖便秘方。大黄、肉戏蓉、玄参、麦冬、生地黄、当归、桃仁、黄茂。（3）疼痛一一稳糖疼痛方。鸡血藤、鬼箭羽、乳香、没药、当归。（4）疲劳一一稳糖疲劳方。黄茂、人参、山药、枸杞、山茱萸、当归。（5）焦虑一一稳糖焦虑方。百合、酸枣仁、生地黄、知母、琥珀粉。

15、（6）感染一一稳糖感染方。双花、白花蛇舌草、连翘、蒲公英。（7）超重一一稳糖减肥方。何首乌、泽兰、决明子、泽泻。4、辅助调糖方案一一减少西药剂量和副反应，防治糖尿病六大并发症，保护心、肾、眼、脑、足、胃肠。（五）适宜技术1、耳穴贴压主穴：以内分泌、肾上腺等穴位为主，还可选取胰、三焦、肾、神门、心、肝。配穴：偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。操作：用王不留行子在耳穴表面贴压并用胶布固定，每次取单耳45穴，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min,5天后取下。2、针刺疗法（或电针疗法）（1）针刺改善胰岛素抵抗减肥：针刺可以改善络脉瘀滞状态，通过调节脂肪代谢，改善体内的微炎症状态来减轻胰岛素抵抗，实现减重、降糖，进而达到防治糖尿病的目的。取穴如下：脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、胰俞、上脱、中脱、下脱、关元、气海、天枢、足三里、三阴交穴。手法：采用补法或温针。疗程：每次留针30分钟，隔日1次，4周为1个疗程。（2）调节血糖：辨证选穴，主穴以肺俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、曲池为主。根据兼证不同，可选用不同的配穴，如大便秘结加天枢、支沟，烦渴、口干加金津、玉液，视物模糊加太冲、光明。手法：采用补法或温针。疗程：每次留针30分钟，隔日1次，2周为1个疗程。