2024脑小血管病.docx

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1、2024脑小血管病脑小血管病(CSVD)是一组具有异质病因影响脑血管系统(如小动脉、毛细血管、微动脉动脉和小静脉)的病理机制的病变。组织病理学研究表明，受影响血管的管腔变窄，动脉壁增厚，阻碍了灌注和氧离子透壁输送。脑小血管病约占缺血性卒中和脑出血病例的20-30%o此外脑小血管病破坏了脑脑神经网络的重组，会使幕上和幕下缺血性卒中后的功能结果恶化，而这对卒中后恢复至关重要。目前已经确定某些血清生物标志物与CSVD相关。一些研究表明，低分子量神经丝蛋白(NF-L).金属蛋白酶-1、金属蛋白酶-9和金属蛋白酶-2的组织抑制剂在CSVD患者中水平升高。影像学检查提示阿尔茨海默病的发生与某些已确定的脑血

2、管疾病，主要是CSVD有直接关系。CSVD可根据不同的病理、放射学和临床标准进行分类。最常见的是两种类型:淀粉样蛋白变性和非淀粉样蛋白变性相关(表1)。CSVD是一种动态变化的全脑功能紊乱性疾病，已经引入了MRI图像视觉评分系统来评估该疾病的总负荷。神经影像学表现为白质高信号(WMH)、血管周围间隙增大(EPVS)、腔隙、皮质下梗死、微出血和脑萎缩。一些研究人员将个体疾病实体包括在这一组中，如BinSWarlger病、白质病变、脑微出血(CMBS)和腔隙性卒中。表1脑小血管疾病(CVSD)分类Type!动脉硬化相关CSVD高血压糖尿病TypcU淀粉样蛋白相关CSVD:的小茨海欧病唐氏综合征ly

3、pel11遗传性CSVD:（不同于淀粉.样血管病）.法布端氏症遗传性多发梗死痴呆病拿0色体Mil传除“It暴巾化伴皮质下慢是反白IfiVI1线粒体脑肌就伴高乳酸血症和卒中样发作COL4A1突变的小血管疾病TREXl基因突变引起大脑视网膜血管病变遗传性多发脑梗死性痴呆TypeIV炎症/免疫介导的CSVD察蜕性血管炎，O北A血菅炎O噌酸性肉芽肿伴多血管炎O肉芽肿性多血管炎O”潭景白鱼整*衰O皮肤百血球分解型血管炎显微跪下多血管炎原发性中枢神经系统血管炎虐发于Mua或集的血管炎结核病、梅赤、艾滋病毒，钩端螺旋体病继发性结缔组织血管炎MV（系性缸整值、三M、差MttJiL.费M炎、干熠合征）ypv肝肺

4、以原住次讷TypcVl其他CVsD放疗后CVSDAD患者的非淀粉样微血管变性描述相关疾病以下综述介绍了关于CSVD组疾病的最新研究结果。第一节介绍特定类型CSVD的病理学,第二节解释其临床表现和意义。脑小血管疾病的分类CSVD可分为六种类型I型：动脉硬化/与年龄相关的CSVD;II型：淀粉样蛋白相关CSVD;III型：与淀粉样血管病不同的遗传性CSVD;IV型：炎症/免疫介导的CSVD;V型：静脉胶原病；VI类：其他类型CSVDo其中人群中最常见的是I型和II型，前者与动脉硬化有关，后者由淀粉样血管病引起。表2显示了它们的特点比较。CVSD的病因复杂，根据CSVD的类型包括许多机制。在动脉硬化

5、/与年龄相关的CSVD中，血管中膜平滑肌密度降低，纤维透明质沉积使小动脉管腔变窄。这种形式与全身性血管病变密切相关，具有相似的危险因素;即衰老、糖尿病和高血压。淀粉样蛋白相关性CSVD的特征是淀粉样蛋白在小动脉壁，尤其是软脑膜和皮质壁逐渐积聚，发生斑块碎裂和血液外渗，这种脑小血管病常见于阿尔茨海默病和唐氏综合症。淀粉样蛋白相关CSVD的患病率随着年龄的增长而增加，可以导致脑叶出血以及脑微出血。在与淀粉样血管病不同的遗传性CSVD组中，描述最充分的例子是伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(CADASIL)和法布里病。基因突变决定了内皮沉积物的形成，如法布里病中的糖脂GB3,导致2

6、4%的患者发生卒中，甚至更常见的小血管梗死。许多遗传学研究都集中在阐明家族性CSVD的遗传背景上。高度渗透性突变涉及以下基因：N0TCH3.HTRA1、TREX1、GLAxCOL4A2和FOXC1o表2两种最常见的CVSD类型的临床和神经影像学特征比较。CVSD-脑小血管疾病，CMBs脑微出血。与兹脉硬化相关年龄差异与淀粉样蛋白沉积相关特征与淀粉样蛋白沉积无关.额定年龄差异唐仃箕做皿肯讷中膜平滑肌萎缩：血管病变:纤维透明聚集淀粉样蛋白聚集于皮痂壁或软脑膜动脓.病因学黯尊韩窄但累及WI管三器统的变化载脂蛋白基因多态性脑叶出血脑深部腔隙性卒中一一非腔隙性卒中临床表现痴呆症和认知障碍：兽4商鼾需瓣叫

7、局灶性神经发作:脑深部CMBSS器艘那沉着症类型：鼠髅镰沉糊影像学特征基底节区存在血管周围间隙半期阴中心血管周间隙大脑白质区域的高信号*优势半球后侧白质高信号炎症性CVSD通常是全身性疾病的一个组成部分。这些疾病的共同特征是血管壁上存在炎症细胞，称为血管炎。这种机制涉及IgA血管炎、嗜酸性肉芽肿病合并多血管炎、肉芽肿病合并多血管炎、冷球蛋白性血管炎、皮肤白细胞破坏性和显微镜下的多血管炎。炎症/免疫介导的CSVD最突出的类型是中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）,这是一种罕见由感染引发的血管炎。巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、HIVx支原体和衣原体是Th1、肿瘤坏死因子（TNF）和白

8、细胞介素（IL）-6介导的炎症/免疫反应的起始因子。T淋巴细胞和巨噬细胞浸润血管壁，导致血管闭塞。PACNS的诊断是通过血液样本、CFS分析和常规血管造影术来进行的，血管造影可以显示血管多处串珠或节段性狭窄。静脉性胶原病是Moody等人提出的描述侧脑室周围静脉壁非炎性胶原增厚样的病理改变。小静脉闭塞的后果是灌注压降低和静脉流出紊乱。导致血管管腔狭窄的物质主要是胶原蛋白过量。慢性时，可导致局部轻度水肿和脱髓鞘，表现为白质高信号。最后一种CVSD包括放疗后病变，这是颅脑放疗的副作用，发病通常是延迟的；可能发生在治疗后数月或数年。放疗的效果是纤维蛋白样坏死和主要存在于白质中的小血管中的透明物质沉积。

9、这会导致血管壁变薄，管腔变窄干扰血流。因此，放疗后CVSD的发生与伴有脱髓鞘的弥漫性白质脑病有关。此外，几项研究报道了脑实质和血管周围空间中的炎症细胞，最近，在接受伽玛刀放射外科治疗的脑转移患者中可以检测到血管结构的透壁浸润。脑小血管病的病因B淀粉样蛋白在脑血管中的沉积(脑淀粉样血管病(CAA)在老年人中很常见，是自发性脑出血(ICH)的主要原因，也是与年龄相关的智力下降的重要因素。嗜酸性透明物质沿基底膜的积累伴随着小动脉中平滑肌层的逐渐丧失。这导致微动脉瘤的形成和血管腔暂时的闭塞。然而，这些病变的确切病因尚不清楚。一些作者将CAA中淀粉样蛋白的沉积与早期损伤后平滑肌细胞中淀粉样蛋白质的产生联

10、系起来。也有人提出淀粉样蛋白的神经元起源，在下一阶段淀粉样蛋白将沿着皮层和脑膜动脉周围的液体空间被运送到血液中。其他理论涉及血脑屏障的损伤，血脑屏障决定了其分子的渗透。1954年StefanosPantelakis首次描述了CAA的病理特征，并在最近的研究中得到证实:累及脑膜和大脑皮层的小动脉，尤其是大脑后部的区域（枕叶），通常白质血管不受影响，与年龄和痴呆相关，与高血压和动脉粥样硬化缺乏关联（与其他类型CSVD不同），与系统性淀粉样变性无关。脑微血管对脑间质液的引流至关重要;因此淀粉样蛋白的积累是清除失败的早期征兆，有出血或缺血的后果。在尸检中，这种情况可以在20-40%的非痴呆和50-60

11、%的老年痴呆人群中检测到。尽管在患有阿尔茨海默病的患者中存在非常普遍（在85-95%的患者死后发现），但很少在患者生存时诊断出来。在MRl中，CAA的生物标志物为脑叶出血、脑微出血、皮质浅表性铁沉着、脑白质高信号（脑室周围、大脑后部为主）、脑白质周围血管间隙增大和皮质微梗死。CAA病变主要影响皮质和供应脑膜的血管。这将确定在成像测试中检测到标记的位置。研究表明，在淀粉样蛋白病因引起的变化的情况下，微出血通常出现在大脑和小脑的脑叶，包括皮层和皮层下区域，这是CSVD的一个征兆。局限性枕叶病变尤为常见。同样值得一提的是，这种变化的存在也可能是由基因决定的。对载脂蛋白E基因型的分析表明，其E亚型与更

12、高的微出血患病率有关。同时导致B-淀粉样蛋白40与-淀粉状蛋白42的比例更大。CAA分为两种病理类型:CAAl型，以皮质毛细血管淀粉样蛋白为特征;CAA2型，在软脑膜和皮质动脉中发现淀粉样蛋白沉积，但在毛细血管中没有。脑小血管疾病病因的另一个关键因素是高血压血管病，是与年龄、高血压、糖尿病和其他血管危险因素相关的散发性非淀粉样小血管病变的总称。病理上表现为血管壁胶原增生和血清蛋白渗出引起的血管腔狭窄。这种类型的微血管病主要影响深部灰核和白质的小穿支动脉。因此，这种情况引起的出血发生在深部脑区(如基底神经节、丘脑和脑干)。因为CAA相关的脑叶脑出血具有相当高的复发风险，将CAA与高血压血管病区分

13、开来可能具有临床意义(这与抗血栓使用的治疗决定有关)。近年来的研究证明，氧化应激也是影响不同类型CSVD的主要因素。氧化应激是由氧化和抗氧化过程之间的稳态紊乱引起的。当自由基增加或抗氧化过程变得低效时，失衡就会发生。氧分子无疑在每个细胞的生物学中起着关键作用，从而影响组织和系统，进而影响整个生物体;是生命正常运作所必需的。尽管氧作为生命决定因素很重要，也参与信号转导、基因转录调节和其他细胞活动的控制，但也对活性氧(ROS)和自由基形式的生物分子产生有害影响。氧的不利影响是由于其单价还原状态，这是ROS产生的直接原因。尽管过量存在会产生有害影响，但氧是所有生物不可替代的物质。因此，需要将氧气的消

14、耗和吸收保持在高水平的控制之下，并通过复杂的细胞系统来检查这些水平。不受控制的氧化还原反应会产生活性氧,如羟基自由基SOH)、超氧阴离子(02-)、过氧自由基(ROO)、过氧化氢(H2O2)和一氧化M(NO)o过氧化氢(H2O2)和超氧阴离子(02-)收缩血管，减少血液流动。氧自由基激活炎症过程和氧化低密度脂蛋白(LDL)的形成，影响血管壁的血管内皮部分。氧化应激是导致血管损伤和功能丧失的一个无可争议的因素。一氧化氮是另一种重要的介质，可能是ROS破坏性影响的目标，并对血管平滑肌细胞起调节作用，控制许多过程，如增殖和松弛，血管张力强度，血流动力学和血管生成。通常认为氧化应激和活性氧通常是CSV

15、D病因的关键因素。内皮作为血管结构的重要结构，调节血管壁张力并维持足够的灌注。许多研究表明，内皮是氧化不足的主要靶点，加速了CSVD患者中枢神经系统血流的退行性影响。高血压、低密度脂蛋白(OXLDL)的氧化、糖尿病、高水平的同型半胱氨酸、全身感染和吸烟都会促进单价反应形式的自由基。因此，过量的ROS形成是大脑小血管疾病病理学的基础。脑小血管疾病的检测脑血管疾病的诊断是基于在其发展过程中出现的神经影像学标志物的检测，包括一些可以在影像学检查中观察到的特征性病变，如脑萎缩、脑白质疏松、白质高信号和脑微出血。脑萎缩脑萎缩是一种神经元及其之间的联系受损的情况，导致大脑容量缩小。这种情况的后果表现为认知和神经问题。萎缩可为全部或局灶性。局灶性脑萎缩和相应的损伤影响大脑组织的特定区域。这种类型的萎缩可以表现为相应的大脑相关区域的功能损害。脑容量的缩小通常可以通过计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRl)来识别。放射学检查可显示与脑萎缩密切相关的脑组织变化。CT和MRl同样能够显示皮层萎缩，但MRl对某些类型的萎缩的检测更为敏感，例如细胞核局灶性萎缩变化。NitkUnan等人发表的一项前瞻性随访研究表明，与正常衰老受试者相比，脑小血管病