2024结直肠癌腹主动脉旁淋巴结清扫研究进展.docx

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1、2024结直肠癌腹主动脉旁淋巴结清扫研究进展摘要结直肠癌腹主动脉旁淋巴结转移相对罕见。文献显示，根治性腹主动脉旁淋巴结清扫可使部分患者获得类似In期结直肠癌的预后。关于结直肠癌腹主动脉旁淋巴结转移的手术指征、清扫区域和处理原则，仍有很多问题尚存争议，制约了该技术的推广和疗效评价。随着腹腔镜结直肠手术技术的提升，使得腹主动脉旁淋巴结清扫这项曾因操作复杂、高风险而令很多外科医生望而却步的术式变得安全可行。但该领域尚存在诸多问题，为了证实这项操作的生存获益，亟待开展多中心临床研究，以获得更多的高级别循证医学证据。结直肠癌腹主动脉旁淋巴结(para-aorticlymphnode,PALN)转移相对罕

2、见。文献显示,根治性PALN清扫可使得部分患者生存获益AL虽然随着腹腔镜结直肠手术技术的提升，使得PALN清扫这项曾因操作复杂、风险高而令很多外科医生望而却步的术式变得安全可行。但是，关于结直肠癌PALN转移的手术指征、清扫区域和处理原则，特别是如何将手术获益转化为更大的生存获益，仍存在很多争议和有待解决的问题，一定程度上制约了该技术的推广和疗效评价。本文从PALN转移的流行病学、分类及其诊断和治疗等方面进行阐述，以为临床提供参考。一、PALN转移的流行病学PALN转移是结直肠癌一种相对罕见的淋巴结转移类型。文献报道，其发病率为1.2%2.1%3-5.结直肠癌PLAN转移途径主要有两种：（1）

3、沿肠系膜下动脉向上转移；（2）沿乙状结肠系膜和降结肠系膜与PALN和淋巴管相通的淋巴管网。根据PALN转移的出现时间,可分为同时性转移和异时性转移。同时出现或在原发病灶术后6个月内出现的PALN转移,称为同时性转移；在原发病灶术后6个月之后出现的PALN转移,称为异时性转移。根据是否合并其他转移，又分为孤立性和混合性PALN转移。孤立性转移指的是仅有PALN转移,发生率仅为1.2%5;混合性转移指的是PALN转移合并其他脏器转移,如合并肝、肺、骨、脑及腹腔转移等Q二、PALN的分类按照第12版日本胃癌处理规约描述的PALN与左肾静脉的关系，将PALN进一步划分为肾静脉上方的No.16a组和肾静

4、脉下方的No.16b组,并自上而下划分为4个区域，分别为No.16a1（腹主动脉裂孔，即膈肌脚包绕的45Cm范围）、No.16a2（腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度）、No.16b1（左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘）和No.16b2（肠系膜下动脉根部上缘至髓总动脉分叉高度）8-叫见图1o结直肠癌合并PALN转移的常规清扫范围为No.16b1和No.16b2注：16al：腹主动脉裂孔（膈肌脚包绕的45Cm范围）；16a2：腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度；16bl：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘；16b2：肠系膜下动脉根部上缘至骼总动脉分叉高度;ESO：食管；CA：腹腔动脉；SMA：

5、肠系膜上动脉；LRV:左肾静脉；IVC：下腔静脉;IMA：肠系膜下动脉;A0：腹主动脉图1腹主动脉旁淋巴结示意图B（红色虚线方框内为结直肠癌腹主动脉旁淋巴结清扫区域）另外，以45。线将腹主动脉与下腔静脉的横截面纵切划分为7个区域，包括腹主动脉前组、下腔静脉前组、腹主动脉后组、下腔静脉后组、腹主动脉外侧组、下腔静脉外侧组及腹主动脉下腔静脉间组。见图2。图2腹主动脉旁淋巴结的横截而示意图三、PALN转移的诊断1 .影像学诊断：因难以获得病理学诊断依据,影像学检查（包括CTxMRI和PET-CT等）（乃是主要诊断手段但尚无其诊断PALN转移的统一标准。通过CT或MRl测量淋巴结的短径,是诊断PALN

6、转移最常用且最重要的参数。目前，关于疑诊PALN转移的最佳短径阈值尚未达成共识。不同文献报道影像学上疑诊PALN转移的淋巴结短径界于510mm之间电巾】。除淋巴结短径外，淋巴结形态不规则、内部信号不均匀、边缘不规则以及合并坏死和团块浸润等,对诊断PALN转移也有一定帮助。研究表明，综合淋巴结短径、形态及内部信号等CT指标来诊断PALN,其敏感性、特异性及准确性分别为50%、90%和80.3%112oPET-CT检查目前尚未常规用于诊断结直肠癌PALN转移。PET-CT检查可从分子代谢角度反映淋巴结大小和形态，并排除其他部位转移，对下一步的诊疗计划具有重要指导意义,并使PALN清扫的手术指征更确

7、切。但是，由于假阴性率为50.0%,PET-CT检查是否能提高PALN转移的诊断能力尚有争议【12】。2 .影像学诊断存在的问题：文献报道，影像学检查疑似PALN转移的结直肠癌患者行PALN清扫，其病理阳性符合率波动在30%40%1。-11,1文术中根据肉眼观察PALN有无肿大来判断其有无转移,亦存在一定的误差。有研究表明,可借助术中快速冰冻病理诊断PALN转移特别对合并PALN转移风险因素者(如肠系膜下动脉根部淋巴结转移)【。近年来,我们团队尝试通过腹腔镜下荧光标记引导的方式进行PALN清扫，以期提高术中的诊断率及RO切除率11支但仍需要深入研究以及更多临床研究的支持。四、PALN转移的治疗

8、1 .治疗现状：根据美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第8版的结直肠癌TNM分期系统，结直肠癌PALN转移被认为属于远处转移(M1)Ui，”】。故建议行姑息性治疗。而根据日本大肠癌处理规约第9版描述，结直肠癌孤立性PALN转移患者的预后总体要优于出现肝、肺等转移者，与11I期肿瘤接近，应归为局部转移，建议对某些患者进行手术治疗【同。美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南并未就结直肠癌合并孤立性PALN转移进行明确规定U刀。既往，由于PALN转移发生率低、术前诊断准确率低

9、、手术切除技术难度高及预后价值尚不明确，大多数外科医生并不积极主张进行手术干预，一般采用全身化疗乳然而，这很难彻底控制PALN转移。2 .PALN转移的清扫价值：近年来，对于结直肠癌PALN转移外科治疗的观点也在逐步发生转变。越来越多的研究表明，同时性清扫肾静脉水平以下的孤立性转移PALN,可能为患者带来生存获益，RO切除后的中位生存期为3464个月，5年总生存率(OVeQllSUrViVaI,0S)为29.1%53.4%【3811,1叫Bae等研究显示，结肠癌合并PALN转移清扫术后患者存活率与同期肝转移癌Ro切除术后相当(33.9%比38.7%,P=0.080)。本中心一项纳入201020

10、19年左半结直肠癌疑诊PALN转移并实施PALN清扫术的154例患者研究结果显示，PALN转移发生率为0.9%(47/5052),PALN清扫的病理阳性符合率为30.5%(47/154),术后中位随访时间为43(5119)个月，5年OS和中位生存期分别为62.7%和43个月，有无PALN转移的患者5年OS分别为37.7%和73.1%(P0.001)【吼文献报道，PALN转移者的预后不良因素包括PALN转移数目3枚、影像学PALN直径10mm、术前癌胚抗原检测水平50gLRl或R2切除、术后未行辅助化疗以及直肠癌合并侧方淋巴结转移等9.”，1引。如何处理PALN转移、以及哪些患者将从PALN清扫

11、中受益的问题，再次被提出。3 .多学科团队治疗：结直肠癌合并PALN转移治疗方案尚无指南及共识的推荐，也缺乏高质量循证医学证据支持。我们认为，治疗上应遵循手术为主的多学科团队(multipledisciplinaryteam,MDT)治疗原则。对于同时性PALN转移者，术前需要进行评估,最大程度地使患者生存获益。参照文献5并结合我们团队的经验，建议：(1)若原发灶和PALN转移灶均可一期Ro切除，则同期手术切除，术后再行辅助治疗，或考虑先术前新辅助治疗，评估治疗效果后，再及时手术切除；(2)若原发灶经MDT评估无法一期Ro切除，则先行术前新辅助治疗，评估治疗效果，再决定手术时机。而对于异时性P

12、ALN转移者：（1）若已行规范的术后治疗，评估转移PALN可切除，即可手术切除；（2）若无法手术切除，可待MDT后，再评估疗效以决定是否手术。五、转移PALN清扫的手术技巧1.转移PALN的清扫指征：术前准确评估PALN是否转移及其转移位置,是选择合适的患者进行PALN清扫的前提，可避免不必要的PALN清扫。此外,PALN清扫能否使结直肠癌PALN转移患者真正受益，需要掌握好PALN清扫的手术指征。文献报道的结直肠癌行PALN清扫的手术指征见表1。表1文献报道的结H肠癌行腹主动脉旁淋巴结（PALN）清打F术指征第一作者（按发表年份排序）年份国家肿痛位置病例数PALN清打指征BaeSV11988

13、2009帏国结肠癌491 .CT提示PALN05cm（短径）；边缘不规则.PET呈高掇取2 .无其他远处转移及盆例方淋巴结转移3 .无籽血管水平以上PALN转移YamanioloS1119842011日本结H防癌54LCTTETCT怀疑PAI.、转移2. PAIN转移局限F左肾血管下方3. PALN转移可RU切除SaharaK1019922012日本左半结H肠密322PALNlcm(R)SongSH120042013韩国结直肠福40I.CT提示PALNX）.8rm（短径）;边缘不规则.PET-CT%!高摄取2.骨血管水平以下PAIN转移Nakaill,20022013日本左半结宜肠解93LCT

14、提示PALN1.0cm（fei轴）;边缘不规则.信号不均匀,PET呈高摄取2. Tfil管水平以下PALN转移3. PALN转移未累及大管Sun,g20102019中国左半结直肠痛154L临床怀疑PALN转移2. PALN转移局网尸左仔血管F方3. PALN转移可RO切除结合文献报道、肝转移治疗模式和我们团队的经验,以下患者可能从PALN清扫中获益：（1）影像学上疑诊：MR或CT提示淋巴结短径0.8cm,其内边缘不规则,合并坏死和团块浸润,或PET-CT显示高代谢摄取;（2）肿瘤学可根治：孤立的PALN转移，无不可切除的远处转移灶；（3）技术上可行：PALN转移局限于肾血管水平以下，未侵犯腹主

15、动脉与下腔静脉；（4）全身情况好。2.转移PALN清扫范围：目前文献上较为公认的根治性PALN清扫的上界为左肾静脉，下界为双侧器总动脉，左侧界为左生殖血管内侧缘，右侧界为下腔静脉右侧缘巩见图3。Ichikawa等【皿的研究纳入20012008年期间的28例进行PALN清扫的结直肠癌患者，其中根治性PALN清扫组17例，靶向性PALN清扫组（仅清扫肿大淋巴结）11例；结果显示,根治性清扫组患者的3年无复发生存率recurrence-freesurvivalzRFS）优于靶向性清扫组，这提示，根治性PALN清扫是安全的，有助于延长RFSo图3结直肠癌腹主动脉旁淋巴结根治性清扫范围示意图3 .转移PALN的清扫方式：腹腔镜和机器人手术技术的出现和逐步成熟,让外科进入了微创时代，这些技术在直肠癌PALN清扫中也获得了尝试和推广。腹腔镜PALN清扫治疗妇科恶性肿瘤转移的手术效果良好2。-21结直肠癌行腹腔镜下PALN清扫报道较少，多为回顾性、小样本（50例）研究8,1本中心至今已行微创（腹腔镜或机器人）PALN清扫150余例，初步结果显示,腹腔镜PALN清扫治疗临床怀疑PALN转移在技术上是可行的，并可能对某些患者有益【22。关于机器人PALN清扫,目前研究主要集中在妇科肿瘤手术1232。结直肠癌手术中应用较少。结合本团队经验笔者认为应用机器人行P