2024正确使用无创正压通气治疗.docx

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1、2024正确使用无创正压通气治疗无创通气(noninvasiveventilation,NIV)是指无需建立人工气道的机械通气方式1,包括无创负压通气和无创正压通气(non-invasivepositivepressureventilation,NPPV/NIPPVX无创负压通气方式如铁肺、胸甲等现已被淘汰，几乎不使用。NPPV是运用正压以增加肺泡通气，是目前最常用的无创通气技术。NPPV临床应用广泛，在需要机械通气的危重患者中，可作为一种过渡性的辅助通气方式，减少气管插管或气管切开，从而减少人工气道的并发症2;在有创通气撤机过程中，也可作为一种降低强度的辅助通气方式,有助于成功撤机，降低再插

2、管率3;此外，NPPV还可以作为一种短时通气方法辅助进行纤维支气管镜检查、插管前准备等4;对一些慢性疾病患者如慢性阻塞性肺疾病;慢阻肺)三定期5,6,71睡眠呼吸疾病8L神经肌肉疾病等,NPPV的长期家庭应用有助于改善患者生命质量和预后。NPPV的正确使用对于获得良好的治疗效果至关重要。本文从NPPV的适应证和禁忌证、实施流程、在不同疾病中的应用几方面分享无创正压通气使用的经验。一、NPPV的适应证和禁忌证1 .适应证：正确使用NPPV的第一步是要明确哪些患者使用可以获益,NPPV的使用场景可分为急性情况和慢性情况。急性情况指各种原因引起的1型或2型呼吸衰竭9,包括慢阻肺急性发作、哮喘急性发作

3、、急性心源性肺水肿、免疫功能低下患者的呼吸衰竭、术后呼吸衰竭101拔管后呼吸衰竭等。此时NPPV的应用指征4,1L12如下（出现以下2条）：胸腹矛盾运动；辅助呼吸肌做功、呼吸频率25次/h;血气指标：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45mmHg（1mmHg=0.133kPa）且pH7.35或氧合指数（PaO2FiO2）90%o在开始无创通气的第12h内，需反复评估患者的耐受性和通气的有效性。5.NPPV的监测和动态调整：监测与调整是使用无创正压通气的过程中非常重要的步骤。通过监测患者的呼吸频率、心率、血氧饱和度等指标，可以了解患者的病情以及治疗的效果，并根据需要对治疗方案进行动态调整。此外，要

4、密切观察患者是否出现并发症，如面部压疮、气压伤等。在NPPV治疗中，人机协调性的监测和问题的解决要贯穿始终。当出现人机对抗时，治疗效果差，患者依从性差，我们要及时发现并解决。可以从以下几个方面入手，一一排除和解决。(1)患者精神紧张烦躁：加强患者的心理疏导和训练，必要情况可以适当镇静，首选右美托咪定。(2)模式和参数：根据观察到的患者状态以及监测的呼吸频率、心率、血氧等指标确认患者模式和参数是否合适，可采取逐步上调压力的方式,让患者慢慢适应，提高人机协调性，应设置保证患者通气需求的最低参数。(3)漏气量监测：当患者漏气量过大时，应检查管路是否漏气，调整鼻/面罩的佩戴，加用下颌带，减少经口漏气。

5、(4)并发症：腹胀气、憋尿、压疮等，针对性处理。(5)管路积水：及时清除管路积水，调整合适的湿化温度。(6)机器故障：检查、维修。6.NPPV的撤离：撤机要根据患者临床情况判断,包括呼吸频率及状态、心率、氧饱和度以及血气结果等。如果患者气促改善、辅助呼吸肌用力改善、反常呼吸消失、呼吸频率减慢、脉搏血氧饱和度上升、心率下降以及血气结果显示PaCO2、PH和Pa02改善,达到可接受的水平,则逐渐降低压力支持水平，每次23cmH20;或间断NPPV治疗，观察患者是否有呼吸窘迫,如有则维持原有参数实施NPPV;如无,则停止NPPV治疗，给予氧疗。如实施NPPV后病情无改善或恶化应及时转有创正压通气(i

6、nvasivepositivepressureventilation,IPPV)或其他更高级别的支持。7.定期清理与维护：要定期进行呼吸机的清洁和维护工作，以保持设备的卫生和正确运作。呼吸机和面罩/鼻罩的部件应定期清洗和更换，以避免细菌滋生和设备故障。三、NPPV在不同疾病中的应用1 .慢阻肺：稳定期慢阻肺患者应用NPPV的指征如下4:伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流速给氧情况下PaCO2为50-55mmHg,伴有夜间SaO24h/d）且治疗有效则继续应用。NPPV是慢阻肺急性发作的常规治疗手段，对存在NPPV应用指征且没有NPPV禁忌证的慢阻肺急性

7、发作患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气,降低气管插管的使用率150对于病情较轻（血PH值7.35,PaCO245mmHg）的慢阻肺急性发作患者是否应用NPPV尚存在争议,需要综合考虑人力资源情况以及患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的慢阻M急性发作患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（02h）使用，有改善者继续应用，无改善者应及时改为有创通气。在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，可将NPPV作为一种替代治疗的措施。2 .急性心源性肺水肿：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率4,16

8、0NPPV在心源性肺水肿中最为常用的模式有CPAP.压力支持通气、BIPAP等。首选CPAP模式,BIPAP模式可应用于CPAP治疗失败和PaCO245mmHg的患者。当使用持续气道正压通气时，建议从5cmH20开始,然后根据患者治疗反应增加到7.5或10cmH2O,超过12cmH2O的压力水平会降低心输出量从而产生不利影响16,171BIPAP实质上是压力支持通气和持续气道正压通气的结合，使用时建议从低水平的呼气相压力(04cmH2O)和压力支持(08cmH2O)始,并根据患者的适应情况和反应逐步增加，目标潮气量为47mlkgo当压力支持为1018cmH2O,呼气相正压为47cmH2O,一般

9、可达到合适的通气效果。压力支持模式压力支持通气的压力水平T殳不超过22cmH2O,过高的压力水平会超过食管下段括约肌张力，从而导致胃胀气1613 .免疫功能受损合并呼吸衰竭：免疫功能受损患者，如恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，进行有创通气容易引发呼吸机相关肺炎和气道损伤，其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高4应用NPPV能够减少气管插管的使用，从而避免相关感染并发症的发生12o此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。对于免疫功能受损合并呼吸衰竭的患者,无创正压通气急诊临床实践专家共识（2018）推荐早期使用

10、NPPV减少气管插管率,防止相关并发症同时能降低病死率12o但也有研究显示NPPV可能与插管和死亡风险增加有关，对于免疫功能低下急性低氧血症型呼吸衰竭患者，应谨慎使用18o4 .支气管哮喘急性严重发作：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用。由于无创通气需要患者配合，同时无法给予患者较好的镇静，可能导致患者紧张焦虑。尝试NPPV治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，当患者PaCO245mmHg时，应及时气管插管进行有创通气。5 .辅助撤机中的应用：有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症如呼吸机相关性肺炎

11、具有重要意义。NPPV为辅助撤机提供了新的选择。目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略），另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）目前的研究中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率。NPPV辅助撤机尚无统一标准。一项多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗（表2）（点击文末阅读原文）为切换点进行有创-无创序贯机械通气治疗策略，可以明显缩短慢呼市急性发作患者有创通气时间、住ICU时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率、慢阻肺急性加重病死率190此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：患者在慢