2024放射性龋的发病机制及诊疗要点.docx

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1、2024放射性踽的发病机制及诊疗要点摘要放射性踽是头颈部肿瘤放疗后的常见并发症，是放疗后发生的一种快速进展性牙体硬组织疾病，严重影响放疗后患者的生活质量。本文阐述了放射性晶的致病机制、诊断及踽坏评价、治疗以及预防策略的研究进展，以期为放射性踽的临床防治提供参考。头颈部恶性肿瘤在恶性肿瘤的发病率中排名第八位，全球每年有超过90万例的新发病例1。放疗是治疗头颈部恶性肿瘤的主要方法之一。接受头颈部放疗后的患者通常出现明显的并发症，早期并发症有放射性口腔黏膜炎、味觉丧失或味觉改变、口腔念珠菌病、吞咽痛、喉水肿伴声音嘶哑、放射性皮炎等。后期的并发症主要包括口干症、踽齿和放射性骨坏死等2。后期的并发症通常

2、在放疗后数周至数年才显现出来，并对患者的生活质量产生持久不利的影响。本文对放射性踽(radiation-relatedcaries.RRC)的致病机制、诊断及踽坏评价以及诊疗措施进行梳理和论述，以期为RRC的临床防治提供参考。一、RRC的定义及临床特点RRC是指头颈部放疗后在牙体硬组织上发生的一种广泛性进行性破坏的疾病。它是头颈部放疗常见的并发症之一，研究表明25%的头颈部肿瘤放疗后患者可能发生RRC3。RRC起病急、进展迅速，通常发生于头颈部恶性W瘤放疗结束后6至12个月之间。RRC的发病过程有其明显的特征性：病变一般从微小的牙釉质裂纹开始（图1）,逐渐发展为牙釉质的棕色或黑色改变，并导致牙

3、体组织缺损。RRC好发于牙齿唇颊面、牙颈部以及切缘或牙尖（图2）,由于常累及牙颈部的多个牙面，RRC常表现为牙颈部的环状踽3。如果不及时治疗,RRC可迅速进展至牙本质并最终导致牙冠缺失。二、RRC的发病机制RRC形成的机制复杂，与多种因素相关，放疗辐射是最主要的影响因素,它对RRC形成的影响可分为直接影响和间接影响。1.放疗辐射对牙齿的直接影响：当辐射剂量小于30Gy时，牙齿矿化组织结构无明显变化，随着辐射剂量从30Gy逐渐增加至60Gy,牙釉质釉柱间隙增大4。辐射还可导致牙釉质、牙本质的显微硬度和弹性模量下降、结晶度降低以及矿物质和蛋白质含量减少5,6,7。与牙本质相比，放射线照射对牙釉质尤

4、其是牙颈部釉质牙本质界附近的牙釉质破坏更为明显，这可能是RRC常出现牙釉质剥脱使牙本质暴露的原因6o放射治疗还降低了牙齿的耐酸性，增加了牖易感性。经50或70Gy放射线照射后，牙本质形态发生改变，部分胶原纤维消失，抗酸能力降低8。止匕外，放疗辐射还可能影响牙齿发育。HafiZ等9病例报道显示，放疗辐射导致牙齿发育过程中牙根发育不全。但是放疗辐射不影响牙髓组织中I型胶原、骨涎蛋白、骨形成蛋白4的表达及牙髓组织中血管、神经及细胞外基质的形态10,11O放疗后患者牙龈明显退缩，牙龈退缩的严重程度与RRC的严重程度呈正相关,这可能是RRC好发于牙颈部的主要原因之一12。2.放疗辐射对RRC发生的间接影

5、响：放疗对RRC发生的间接影响主要表现在唾液分泌减少、口腔微生物菌群改变、味觉障碍、吞咽困难导致的饮食结构改变、口腔自洁作用减弱等方面，这些影响统称为口腔症候群(clusteroforalsymptoms)13o(1)放疗对唾液腺的破坏：唾液在维持牙齿的完整性、保护黏膜表面、稀释和机械清理食物碎屑、味觉感知等方面起着至关重要的作用，同时唾液还具有一定的抗菌活性。由于唾液腺在解剖位置上位于头颈部，在头颈部恶性肿瘤放疗过程中常受到继发性辐射。唾液腺对放疗辐射的反应是一个急性组织反应过程14,15。研究表明，尽管在形态学上唾液腺导管组织大部分保持完整，但辐射可导致产生唾液的腺泡细胞功能丧失和导管功能

6、损害16。经辐射照射后第1周唾液腺的分泌功能急剧丧失，口腔中的唾液量在随后的放疗过程中持续下降，唾液腺的分泌功能可持续恶化直至放疗结束后数月，最终导致不可逆的唾液腺分泌功能障碍。据报道放疗结束后唾液腺的分泌功能甚至可降至只有放疗前的5%14,17。辐射引起的唾液腺功能障碍最终导致持续口干，口腔黏膜干燥、脆弱、不适和疼痛，言语障碍，口腔PH值降低，菌斑生物膜的积聚等18,显著提高了患者的踽易感性。(2)放疗对口腔菌群稳态的破坏：正常情况下，口腔菌群处于一种平衡状态，患者在接受放射治疗后，出现唾液流量减少、缓冲能力和自洁能力减弱等改变，这些变化使原口腔菌群的平衡状态被打破，并可持续到放疗结束后3个

7、月甚至更久19。有研究报道辐射可显著降低口腔菌群的丰度和多样性，且辐射组中变异链球菌(Streptococcusmutans,Sm)的检出率较高20。辐射能改变口腔中Sm的量，放疗结束后即刻Sm的数量比放疗前显著增高,而放疗后6个月Sm的数量达到最高21。此外，辐射还能显著上调Sm中致踽毒力基因的表达,促进Sm生物膜的形成和胞外多糖合成20,22。(3)放疗对味觉和饮食习惯等的影响：放疗后急性味觉功能障碍患病率达96%,其中约25%的患者出现长期味觉功能障碍，当口腔尤其是舌前2/3被照射时，味觉功能障碍更为常见23。放疗导致味觉细胞损伤，味觉功能障碍主要与辐射剂量密切相关24,25。放疗后由于

8、口干、疼痛、味觉功能障碍、吞咽困难、开口受限等影响，患者更愿意进食甜、软、富含碳水化合物、需较少咀嚼的食物，显著提高了龌病发生的风险。三、RRC病损程度分级和临床评估系统1 .RRC的诊断：目前RRC尚无明确的诊断标准。与普通踽齿不同，RRC常从牙釉质裂纹开始发生（图1）特征性地累及通常不易弱坏的牙面如切牙和前磨牙的舌面、切缘和牙尖）（图21Palmier等26根据RRC的临床表现提出诊断标准及临床分期，该方法对于RRC的临床特征识别具有一定的指导意义，具体如下：在RRC早期阶段，病变通常起始于牙釉质表面脱矿，表现为牙齿光滑表面的棕色或黑色色素沉着，此外，可观察到从牙颈部延伸至切缘的牙釉质裂纹

9、。在第二阶段（晚期），临床特征表现为少量的脱矿点及牙釉质分层或剥离，分层剥离的范围逐渐扩大,最终导致牙冠缺失。2020年,有学者根据患牙的临床表现将RRC分为以下3个阶段：起始阶段，黑色、褐色变色，牙釉质裂纹和裂缝增加；确立阶段，小区域的牙釉质结构丧失和牙本质受累，出现牙釉质分层；晚期阶段，牙本质受累，大面积牙釉质分层剥离甚至牙冠缺失27。2 .RRC的评估和分级：国际弱病检查与分级管理系统（theinternationalcariesdetectionanassessmentsystemzICDAS）是一Z被国际认可的踽病检测和分级系统。根据踽损的发展严重程度，ICDAS将踽病编码为06级共

10、7个等级。ICDAS被广泛应用于临床、研究及流行病学调查28oPalmier等26报道在研究中应用ICDAS系统评估RRC时，由于未能将RRC的特征性临床表现包括在内,如牙釉质裂纹、牙釉质分层剥离、牙冠缺失、表面颜色改变及非典型病变（如切缘、牙尖踽坏）等，该系统会低估RRC的严重程度。2008年WaIker等29提出用辐射后牙科指数(post-radiationdentalindex,PRDI)诊断评价RRC,这是首个用于评估RRC的指数。该指数包含2个评分指数：表面评分指数(surfacescore,SS)和充填修复指数(restorationscore,RS)0SS用于评价未充填修复的牙冠

11、，RS用于评价有充填修复体的牙冠，SS和RS各自分别进行计算。具体方法如下：将每个牙冠分为3个面(后牙的颊、舌面及面)或2个面(前牙的唇、舌面)，为避免磨耗等造成的误差，前牙切缘不纳入被评价的牙面。根据牙齿的表面变化情况，采用05共6个分数评价每个牙面，每个牙齿各牙面的评分之和除以被评价牙的总牙面数(后牙3、前牙2)计算平均分(表1,21然而该评价体系未将前牙切缘纳入，且采用半定量计数，RRC的定性元素也未纳入评价，如外观上棕黄色、黑色改变，牙釉质裂纹、釉质分层以及牙冠缺失等，临床应用存在一定的局限性。2020年，Watson等30提出用牖失补牙面数(decaymissingfillingsu

12、rfacezDMFS)160指数评价RRCoDMFS160指数的评价分为两部分，量化评分和视觉评价。量化评分由3个数值组成：DMFS160值，32颗牙(32x5=160)缺失、龈坏和填充牙面数总和，包括切牙切缘和牙尖，但不包括磨损和磨耗的部位；缺失牙面数(missingsurface,MS)值，所有缺失的总牙面数(缺失的牙齿*5),无论因何原因拔牙；踽坏/填充牙面数(decay,fillingsurface,DFS)值，即DMFS160值减MS值。视觉评价根据牙齿表面的形色变化分为4个阶段，第一阶段:早期脱钙(白垩色或棕色脱矿线)；第二阶段：牙颈部踽坏和(或)切牙/牙尖踽坏；第三阶段：牙釉质分

13、层剥离；第四阶段：牙冠缺失。该评价方法可较准确地反映RRC的临床表现，但是该指数未提供有关踽齿进展的信息。目前，PRDI和DMFS160指数是仅有的两个专门用于评估RRC的指数。与其他指数相比，DMFS160指数对RRC的评估更全面，更具特异性。近年来，随着机器学习的应用，人工智能可对头颈部放疗后患者进行RRC检测和预测。有学者利用全景放射组学特征和神经网络检测及预测RRC的发生，将接受头颈部放疗且剂量大于60Gy的15例患者口腔中420颗牙纳入研究，对放疗前后X线图像进行分析。由2名口腔医师在放疗前后的X影像上对420颗牙进行分类标记，包括对健康、踽齿的分类标记用于RRC检测，对患牙进行有抵

14、抗力及脆弱的分类标记用于RRC预测。利用放射组学特征提取包提取105个形态特征，使用编程语言MATLABxPython和Scikit-Iearn模块进行分析,并使用机器学习的方法检测及预测RRC的发生。结果表明，应用该方法RRC的检出率为98.8%,RRC预测灵敏度达99.2%o基于临床图像，人工智能可能成为预测RRC风险的辅助手段31。四、RRC的治疗RRC发展迅速，常表现为大范围、不规则的牙釉质缺损、牙釉质剥离甚至牙冠缺失，难以获得良好的抗力形和固位形。同时，部分患者放疗后开口受限，给临床修复治疗带来极大的挑战27。目前继发踽的发生及充填体折裂、脱落仍是RRC充填修复失败的常见原SoDez

15、anetti等32就玻璃离子、改性玻璃离子及复合树脂对RRC的治疗效果进行系统评价，经数据库中检索出511篇文章，按照纳入和剔除标准纳入4篇文章，结果表明在所有随访期内，改性玻璃离子和复合树脂比玻璃离子修复体具有更高的边缘适应性。在整个随访过程中，玻璃离子修复体继发踽发生率最低，但在6、12和18个月的随访中，改性玻璃离子和复合树脂修复体的累积失败率显著低于玻璃离子。近期一项荟萃分析比较了玻璃离子、改性玻璃离子及复合树脂材料治疗RRC的效果，结果显示经过2年观察,玻璃离子充填后继发踽发生率较低,然而玻璃离子修复体留存率为46%,改性玻璃离子的留存率为59%,而复合树脂的留存率达到70%33玻璃

16、离子能释放氟离子，溶解释放的氟离子沉积于牙面，使牙脱矿减少、再矿化增加，这可能是玻璃离子充填RRC后继发踽发生率低的原因，然而，玻璃离子的力学性能较改性玻璃离子、复合树脂低，其在口力作用下更易造成充填体边缘或整体缺陷、折裂，从而导致修复失败。此外，复合树脂具有更强的抗水解及酶解性能，这可能是复合树脂充填失败率较低的原因。RRe的充填治疗流程目前并无统一标准。PaImier等27建议使用复合树脂进行RRC修复治疗时采用两步法进行。第一步暴露RRC病损，进行牙釉质边缘及窝洞的清理；第二步，在进行树脂充填前使用37%磷酸进行牙釉质选择性酸蚀，随后涂布粘接剂、树脂充填、抛光。复合树脂材料充填牙颈部牖损时应注意边缘适应性并覆盖至光滑的前庭面，此外，牙釉质裂纹也应被树脂覆盖。对于大面积缺损的RRC患牙，尤其是牙冠缺失者，直