2024妊娠期心脏病的管理.docx

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1、2024妊娠期心脏病的管理01、概述心脏病分为结构异常、功能异常性心脏病及妊娠期特有心脏病。在美国，妊娠年龄较大，有较多的慢性疾病，如肥胖、高血压和糖尿病心血管疾病现在是孕产妇死亡和严重发病率的主要原因。孕产妇死亡率审查委员会阐明了与心血管相关的孕产妇死亡。22%与心血管疾病相关。最常见的病因是获得性心血管疾病（97.1%）,包括心肌病（27.9%）、脑卒中（22.9%X高血压病（12.9%心律失常（10.7%）和冠心病（9.3%I与先天性心脏病相关的死亡相对较少（2.9%X02、心血管生理改变在怀孕期间，心血管系统经历了动态的生理变化，以满足增加的母胎代谢需求。包括血容量增加45%,心率增加

2、15bpm-20bpm,心输出量在分娩时增加50%,产后增加60%-80%,直到分娩后1小时，心脏指数才恢复到产前水平。xu26ajd-i -UalJ 旌UelPU2XKM03、诊断-CT对于疑似冠状动脉疾病的患者，包括自发性冠状动脉夹层，心导管穿刺或心脏计算机断层扫描（CT）,采用标准化措施减少胎儿的辐射暴露50mGy（PETCT）虽然碘化造影剂可以通过胎盘，但是研究发现对胎儿没有长期影响消融术也是安全的。04、治疗-药物妊娠期间使用心血管药物时，必须权衡对胎儿的风险和孕产妇的健康益处。妊娠期用药安全性的数据大多来自专家意见和观察性研究。改变药物剂量：1 ）血浆容量增加50%,导致分布体积显

3、著增加；2 ）肾小球滤过率也可增加高达50%,导致肾脏排泄的药物代谢增加。05、严重主动脉瓣狭窄研究发现，主动脉瓣面积小于1.5cm2的孕妇发生心脏不良事件的风险更局Jo严重的主动脉瓣狭窄（主动脉瓣梯度峰值为64mmHg或更高）50%发生心力衰竭。进一步的风险分层来评估狭窄的血流动力学，包括运动能力和NT-PrOBNP水平,如果异常,则建议在妊娠前进行瓣膜干预。如果妊娠合并心力衰竭，可使用利尿剂，并考虑球囊瓣膜成形术作为分娩前的过渡手段。经导管主动脉瓣置换术也有成功的报道。06、严重二尖瓣狭窄妊娠期血浆容量增加、舒张期充盈期缩短使妊娠期二尖瓣狭窄成为高危病变。即使瓣膜面积小于2.0cm2也与妊

4、娠期较差的心脏结局相关。所有有症状和瓣膜面积1.5cm2的患者应在孕前进行瓣膜介入治疗。如果瓣膜不适合经皮球囊二尖瓣成形术，则可在孕前进行其他风险分层，以评估是否需要干预，包括运动负荷试验和是否存在肺动脉高压。07、肺动脉高压由于孕妇心脏并发症的显著风险，肺动脉高压患者不建议妊娠，这可能包括心脏性猝死、心力衰竭和血栓栓塞。08、FOntan循环妊娠对Fontan循环的特殊影响：正常妊娠的心血管改变表现为增加前负荷、降低后负荷、加快心率和提高循环血容量。Fontan循环患者维持心输出量主要依赖前负荷，而维持较低的PVR是保证前负荷的重要因素。正常足月妊娠PVR降低多达34%,有利于血流通过Fon

5、tan回路。前负荷增加理论上导致每搏量增加，但Fontan循环产妇心室舒张功能受损，难以处理增加的前负荷，可能导致肺静脉压升高，心力衰竭症状随之出现。幼时Fontan手术后保留右心房与肺动脉间开窗的产妇可能由于肺动脉压过高导致明显的右-左分流而发生紫绢。09、心肌病对左心室收缩功能不全30%和既往有围产期心肌病（PPCM）伴残余左心室功能不全与产妇心脏风险高相关。非妊娠患者使用的许多目标导向药物（包括ACE抑制剂）由于胎儿风险而禁用。对于孕前服用这些药物的患者，停药会增加本已脆弱的心室的风险。在有残留损伤的PPCM中，研究表明妊娠期死亡率高达20%o对于有显著心肌病的妊娠患者，建议提供有关终止

6、妊娠的咨询。如果患者希望继续妊娠，则尝试优化母体心脏状态，这可能需要高级心力衰竭治疗。虽然胎儿应尽可能长时间留在子宫内，但在难治性休克的情况下，应考虑分娩。10、主动脉病变马凡综合征、LOeySDietZ综合征、血管性EhlerS-DanloS综合征、Turner综合征和二叶式主动脉瓣等主动脉病变患者发生主动脉夹层的风险较高,而妊娠可加剧这一风险。这是由于妊娠期间的血流动力学和激素变化会进一步减弱主动脉中膜并增加主动脉直径。主动脉夹层是一种罕见但危及生命的妊娠期并发症，最常发生在妊娠晚期或产后。不建议患血管性Ehlers-Danlos综合征（先天性结缔组织发育不全综合征）的患者妊娠。11.分娩

7、方式心脏病的类型和严重程度、产妇和胎儿的风险以及分娩的产科指征。分娩计划，包括分娩时间、麻醉计划、监护、分娩方式和产后产妇护理地点。这些决定应该由包括产科医生、心脏病专家、护士和麻醉师在内的多学科团队来决定。一般来说，首选阴道分娩，因为与剖宫产相比，阴道分娩的并发症风险较低致命胎儿缺陷自然分娩和阴道分娩与血流动力学参数变化较少，新生儿预后较好，感染、血栓形成或出血风险较低相关。12、不良妊娠结局和未来心血管疾病风险不良妊娠结局（APOs）发生率高达20%,包括母胎并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、早产、小于胎龄儿（SGA）和妊娠丢失。13、避孕计划分娩的高危妊娠女性，在剖宫产时可考虑输卵管结扎。孕激素皮下埋植剂和宫内节育器。男性伴侣输精管结扎术。在紧急避孕方面，铜宫内节育器和紧急避孕药醋酸乌利司他和仅含孕激素的左快诺孕酮可以安全使用。植入前基因检测对于已知或疑似心肌病遗传原因的女性或男性（包括HT后的患者），应提供遗传咨询，最好植入前基因检测。多种遗传性心肌病（包括转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性、肥厚型心肌病和家族性扩张型心肌病）的家族中，也是一种选择。