2023美国结直肠外科医生协会直肠癌临床实践指南增补内容.docx

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1、2023美国结直肠外科医生协会直肠癌临床实践指南增补内容ASCRS约每7年全面修订直肠癌指南（2013、2020）,本次对2020年版本进行了中期增补。要点包括：1）对腹膜反折以上直肠癌优先手术切除（结肠癌方案）；2）对于中下段直肠癌，完全新辅助治疗（TNT）改善无病生存率和器官保留（保肛）率，其中巩固化疗的器官保留率优于诱导化疗；3）新辅助后若临床完全缓解，可选择性等待与观察，但3年内需要每3个月复查肠镜和每6个月MRI;4）经肛TME与腹腔镜TME的围术期安全和远期肿瘤学指标类似。文章还提到了因证据不足而有意未讨论的问题，包括CtDNA对辅助化疗的指导（DYNAMIC研究）、选择性术前放疗

2、（PROSPECT研究）,盆腔放疗后是否清扫侧方淋巴结,期待下一次全面修订时有更成熟的数据。美国结直肠外科医生协会（AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons,ASCRS）致力于促进结直肠肛门疾病的科学化预防和管理，以确保为患者提供高质量的诊疗服务。临床实践指南委员会由在结直肠外科领域有所专长的协会成员组成。该委员会旨在引领国际为结直肠肛门相关疾病定义优质医疗，并根据可获得的最佳证据制定临床实践指南。这些非强制性的指南提供可用于临床决策的信息，并不指定特定的治疗形式。本指南旨在服务于希望获得指南所讨论情况的处理信息的所有执业医师、医疗工作者和患者。本指南不应

3、被视为囊括了所有适当的诊疗方法，也不应被视为排除了其他旨在获得相同结果的合理诊疗方法。对于任何特定处置，必须由医生根据患者的个人情况作出是否适当的最终判断。一、问题陈述结直肠癌是美国第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第三大常见原因1O据美国癌症协会估计，其中约有30%结直肠癌源自直肠，2022年美国新增44,850例直肠癌诊断病例2。直肠癌本身非常复杂。直肠癌手术在技术上极具挑战性，而且会导致胃肠道、泌尿和性功能的重大改变以及生活质量的下降a。直肠癌的治疗方法也在迅速发展，新数据定期不断涌现。2020年,ASCRS发布了最新的直肠癌临床实践指南6。这是一项涵盖广泛主题的全面评估。从那时起，关于

4、直肠癌的评估和治疗有了几项具有重大影响的研究，因此ASCRS有必要更新建议和支持声明。本指南增补的目的不是取代2020年指南,而是要利用最新的高影响力数据来加强指南。值得注意的是，本增补有意省略了某些悬而未决的问题，因为没有足够的证据就某些专题提出正式建议。例如循环肿瘤DNA(CtDNA)在判断预后中的作用以及辅助治疗的有效性7,免疫疗法在错配修复缺陷直肠癌治疗中的作用89,术前放疗的选择性使用1。，盆腔放疗患者选择性或常规行盆侧方淋巴结清扫nt。随着数据的成熟，这些主题将在我们的直肠癌指南的全面修订中得到解决。二、方法学这些指南是基于ASCRS于2020年发布的最新直肠癌诊疗规范。在2020

5、年1月14日至2023年6月7日期间对MEDLINE、PubMedxEmbase和Cochrane系统综述数据库进行了有组织的搜索。对指南中的每项声明进行了单独的文献搜索，并仅限于英语和成年患者。搜索策略基于上、下段直肠癌、新辅助治疗、器官保留和经肛门全直肠系膜切除术的概念。检索采用了MeSH术语、主题和标题的关键词组合，包括直肠癌、腺癌、腹膜内、上段直肠、新辅助治疗、全新辅助治疗、巩固治疗、诱导治疗、临床完全缓解、病理完全缓解、器官保存、观察和等待、内窥镜活检、经肛门全直肠系膜切除术、ctDNA、盆腔侧淋巴结清扫术和免疫治疗。在选定的情况下，使用主要文章中嵌入的参考资料进行定向搜索，还审查了

6、其他来源，包括实践指南和相关学会的共识声明。对筛选出的3,718篇文章进行了证据水平评估，侧重选择临床试验、荟萃分析/系统综述、比较研究、大型回顾性研究，包括单一机构系列研究、回顾性综述以及同行评议的观察性研究。小组委员会对最终的121个资料来源进行了方法学质量评估，分析了证据基础，并为本指南制定了治疗指南（图1）。三、证据的确定性每项陈述的最终推荐等级和证据水平是使用建议推荐、评价、制定和评价（GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation,GRADE）系统的登记确定的叱证据的确定性反映了我们对效果评价的信任程度。来自随

7、机对照试验的证据开始具有很高的确定性，而来自观察性研究的证据开始具有较低的确定性。对于每个结果，证据被分级为高、中、低或极低（表1）。表1.采用GRADE（推荐、评估、开发和评价的等级）方法的强推荐和条件性推荐的解读。意义强推荐条件性推荐多数患者应接受该治疗。一般不需要正式的决策支持来帮助患者根据其价值观和偏好作出决定。根据患者的价值观和偏好，可能作出不同的选择。采用共同决策。决策支持可能有助于患者作出符合其个人风险、价值观和偏好的决定。GRADE确定性分级高作者确定真实效果与估计效果相似中作者相信真实效果很可能与估计效果相近低真实效果可能与估计效果差异明显很低真实效果很可能与估计效果差异明显

8、根据GRADE方法，证据的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚可被降低。当存在较大的量效关系时，可以提高来自观察性研究的证据的确定性。根据GRADE方法，推荐被标记为强或条件性。目前的建议如表2所示。当证据基础或治疗指南的一致意见不完整时,委员会主席、副主席和两名指定的审查员一致评价确定结果。整个临床实践指南委员会对小组委员会的初稿进行审查。最终建议已由ASCRS执行理事会和同行批准，并通过DiseaseoftheColonandRectum杂志的同行评议。通常，ASCRS临床实践指南大约每5年更新一次。下一次关于直肠癌的更新将是对所有主题的现有证据的另一次全面更新。筹备该指南没有收

9、到资金，作者也声明没有与本材料相关的竞争利益。本指南符合研究和评估指南鉴定(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation,AGREE)清单。1 .上段直肠肿瘤通常不能从新辅助放化疗中获益,通常应该进行优先手术切除。推荐力度：条件性，基于中等质量的证据。在查阅文献、教科书和北美治疗指南时，我们发现关于直肠上段癌治疗的建议明显缺乏。上段直肠是指位于前方腹膜返折以上的直肠最近端部分6O一项国际专家共识报告称上段直肠癌完全位于腹膜返折之上，腹膜返折通常距肛缘11-15厘米，但根据患者的个体解剖而有所不同。磁共振成像(MRl)16和硬质或软质内窥镜检查对上段

10、直肠肿瘤的定位是至关重要的。重要的是，要对每个病例进行多学科讨论，以确定哪些肿瘤可以根据上述标准定义为上段直肠肿瘤”。新辅助放化疗(neoadjuvantchemoradiation,NACRT)的主要目的是减少直肠切除术后的局部复发(localrecurrence,LR)。然而，多项回顾性研究表明与中下段直肠癌相比上段直肠癌的局部复发率较低17-19。2019年的一项荟萃分析评估了5项研究,这些研究涉及3381名在没有新辅助化疗或放疗的情况下接受直肠癌手术的患者。这项研究发现，尽管T3/4和结节阳性癌症的比率相似，但与中下段直肠癌相比，上段直肠癌局部复发的风险显著降低(OR：0.495,95

11、%CI:0.302-0.811yp=0.005)20o2021年对包括4,280名患者的7项回顾性队列研究进行的荟萃分析表明，上段直肠癌的局部复发率与左侧结肠癌相似，而不是低位直肠癌(OR:0.63,95%CI:0.371.08,p=0.1)21这些数据让人对NACRT治疗上段直肠癌的适用性产生了怀疑，尤其是考虑到NACRT对远期功能的不利影响22瑞典直肠癌研究对243名距肛缘11厘米的直肠癌患者进行了长期随访评估，结果发现与先行手术相比，短程放射治疗(SCRT)并未降低LR(8%vs12%,P=OJ)23。荷兰TME研究对551名距肛缘10.1厘米的直肠癌患者进行了长期随访评估，结果也发现，

12、与先行手术相比，SCRT并未降彳氐LR(3.7%vs.6.2%zP=0.122汽2009年MRCCR07和NCIC-CTGC016研究对207名肿瘤距肛10-15厘米的患者进行了亚组分析，结果显示接受NACRT与接受前期手术的患者3年LR无差异(1.2%vs.6.2%,P=0.19)25o术后放疗在减少上段直肠癌局部复发方面似乎同样无效。2019年一项来自韩国的单中心回顾性研究报告了263例II期和III期上段直肠癌患者，并使用倾向评分匹配来比较术后放化疗和单纯术后化疗的结果26o两组患者的三年无局部复发生存率相似(94.1%vs.90.1%,P=0.70)o2021年中国一项单中心回顾性研究

13、报告了222例完全位于腹膜返折上方的II期和III期直肠癌患者，同样发现术后放疗对局部复发没有影响27o最近发表的PROSPECT研究并没有专门研究上段直肠癌患者，但提出了一种值得更多研究的替代治疗范式，并可能被推荐到这一患者群体中。这项研究是一项多中心、非劣效的随机试验，共有1194名患者参加。患者包含有T2期淋巴结阳性、T3期淋巴结阴性或T3期淋巴结阳性的直肠癌，且外科医生认为适合行新辅助放化疗后保肛手术。重要的是，排除了T4肿瘤、淋巴结短径大于10毫米或MRI显示肿瘤距直肠系膜边缘3mm以内的患者。患者随机分组（585名患者先接受FOLFOX治疗，543名患者先接受标准的长疗程放化疗）。

14、FOLFOX治疗组患者接受6个周期的FOLFOX治疗，然后重新分期。如果肿瘤缩小不到20%,他们将接受放化疗（9.1%的患者接受了放化疗）。如果肿瘤缩小至少20%,患者就会接受手术。在无病生存期方面，FOLFOX策略与传统放化疗相比并无劣势（死亡HR为0.92,非劣效P=0.005）o5年后，FOLFOX组的无病生存期为80.8%,而放化疗（CRT）组为78.6%（P=NS）oFOLFOX组5年的局部复发率为1.8%,而CRT组为1.6%（P非显著）28。最终，在上段直肠癌手术前使用放疗进行局部控制的决定是一个多学科的决定。这些临床研究都不是专门为回答这个临床问题而设计的。相反，它们是对上段直

15、肠癌患者进行了亚组分析。虽然上段直肠癌似乎不需要常规的新辅助放疗，但某些亚组患者，包括T4b肿瘤、直肠系膜筋膜高危受累或壁外血管侵犯的患者，可能会从新辅助放疗中受益，但这类患者在这些临床试验中未得到相应代表29。2 .对于n期或m期中、低位直肠癌，尤其是希望最大限度地提高临床和/或病理完全缓解的患者，通常建议采用全程新辅助治疗。推荐强度：条件性，基于高质量证据。辅助化疗已被证明可以提高局部进展期直肠癌的无病生存率，即使在病理完全缓解（pathologiccompleteresponse,pCR）的情况下也是如此6,3。，31。然而,许多患者从未接受辅助治疗的原因有很多,包括术后并发症。在严格的

16、随机试验设置中，辅助化疗完成率从50%到82%不等32,33。然而，对临床试验之外的患者进行报告的队列和数据库研究的完成率通常要低得多，从32%到42%不等，具体取决于患者的年龄、合并症、手术并发症和最终病理结果31,34,45。为了提高化疗完成率，全程新辅助治疗（totalneoadjuvanttherapy,TNT）的概念应运而生。这种方法使患者在术前完成所有预期的放疗和化疗,并且有治疗目的。多项研究表明，与传统NACRT相比，接受TNT治疗的患者更有可能完成他们的化疗，然后进行手术，然后进行辅助化疗36o2019年一项纳入10项TNT研究648名患者的系统综述中，新辅助化疗完成率从86%到100%不等37。TNT的预期获益之一是减少远处转移性疾病，确保在治疗过程中尽早进行全身化疗。TNT分为诱导型TN（全身化疗后放疗，然后考虑手术）或巩固TNr（先放疗后化疗，再考虑手术）。TNT期间接受