非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识.docx

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1、非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生问题，是导致全球非传染性疾病死亡的主要原因之一卬。2017年全球疾病、伤害和风险因素的研究数据显示,全球约6.975亿人罹患CKD,从1990年至2017年，CKD相关疾病负担呈上升趋势，全年龄段CKD患者病死率增长了41.5%o我国CKD患病率为7.18%,现有CKD患者约1.323亿OCKD通常呈进展性，高血压是CKD进展的危险因素,亦是CKD患者最常见的合并症之一。我国79.8%的非透析CKD患者存在高血压，且高血压患病率随CKD分期进展而升高，终末期肾病（ESRD）高达91%。如果以130/80m

2、mHg（1mmHg=0.133kPa）作为血压控制的靶目标，CKD患者高血压的控制率仅为1L9%2-43OCKD患者预后差，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因卬，血压升高不仅促进CKD进展，亦可导致CKD患者心肌重构，增加心血管事件发生风险。一般来讲，伴高血压的CKD患者，降压目标较普通高血压患者更加严格。一项收缩压干预试验研究（SPRINT研究）亦证实了CKD患者通过强化降压在降低心脑血管事件中的获益。一项针对CKD患者随访7年的前瞻性、队列研究显示910，与血压未达标比，控制血压达标（收缩压vl30mmHg）使ESRD发生风险降低64.2%,全因死亡风险降低30.4%o一项纳入48个

3、随机对照试验（RCT）.344716例伴或不伴心血管疾病的高血压患者的Meta分析显示，收缩压每降低5mmHg,主要心血管事件风险降低10%,心力衰竭和卒中风险降低13%,缺血性心脏病风险降低8%,心血管死亡风险降低5%,对不同基线的收缩压，积极降压均有助于降低心血管事件和死亡风险1。一项纳入8511例6080岁的我国老年高血压患者，降压靶目标的干预策略研究（STEP研究）显示，强化降压较标准降压可使主要心血管复合结局风险降低26%,急性冠状动脉综合征风险降低33%,卒中风险降低33%,急性非代偿性心力衰竭风险降低73%,且不增加患者严重不良事件和肾损伤风险因此，早期、全程管理血压是实现心肾获

4、益最终目标的保障。2022年中关村肾病血液净化创新联盟基于已发表的高质量循证证据和既往指南/共识，针对CKD患者血压管理提出较为详细的循证推荐，形成共识，旨在进一步加强临床CKD患者血压管理的规范性和安全性，延缓疾病进展，减轻疾病负担，并全面提高患者生活质量，改善预后。共识形成：本共识制定的发起人为慢性肾脏病高血压管理共识专家组。共识的形成按照国际通用共识制定流程进行。首先，由来自全国的肾内科专家提出在CKD高血压治疗中亟须规范的临床问题，采用三轮Delphi方法凝练成6大临床版块共30个细项问题。基于6大临床版块，遵照人群、干预措施、对照药物(措施)、转归(population,interv

5、ention,comparator,outcomes,PICO)原贝J,检索了PubMedxEMBASE、万方数据库、中国知网等国内外大型数据平台，参考了截至2022年1月所有发表的CKD高血压相关指南、系统评价、专家共识及原始研究作为证据，起草了本共识草案。其后，分别于2022年1月、2022年6月、2022年8月组织了三次专家会议，逐条进行讨论并修改，最后形成本共识。证据质量分级和推荐强度分级：专家组参考了改善全球肾脏病预后组织(KDlGO)等指南的推荐及证据分级标准，结合我国临床实践进行简化，分为2个推荐等级，3个证据水平(表1),并给出相应的证据陈述。表1共识的评级和证据水平Ig目内容

6、准存等或IiS对诊断程序或治疗有确定疗效、可实58及安全2级为治疗的0性E肓分装.(=三SB三3S证亮水SFA证据来津于杂嗝对弟i族型系统辞述.Meta分析B证据东涛于单频机对照试装或大样本3胸炳交,或3贩索性研兖.做祖对照试给亚姐,或事后分析C证猿未ig于JQ研究、回跤性/EW家堂见一、CKD患者血压测量1.标准化诊室血压测量。建议1：采用标准化诊室血压测量获取的血压值指导高血压的诊断或治疗(IB)诊室血压为高血压诊断、血压分级及指导治疗提供重要的参考价值，测量准确与否直接影响临床诊断与决策。然而诊室血压测量受多种因素影响，建议采用标准化诊室血压的检测流程，使实际测量值尽可能反映真实血压水平

7、。国内外多项高血压管理指南及大型临床研究均强调血压标准化测量的重要性，并对相关流程进行了推荐113,M15,16。常规诊室血压测量与标准化诊室血压测量的一致性欠佳。常规诊室血压测量值通常高于标准化诊室血压测量值，但两者的差值在不同个体间存在较大差异，因此不能通过特定的校正方式将常规血压转化为标准化诊室血压WT7。标准化诊室血压测量强调测量前准备充分，包括舒适坐位，环境安静，排空膀胱等，充分的测量前准备有助于准确评估血压情况。CKD患者，尤其合并糖尿病患者，常存在动脉硬化、血管钙化及压力反射敏感性受损等，血压水平随体位变化波动，可能出现体位性低血压等情况118，更应注意测量时的体位。另外，应选择

8、合适的袖带，实际测量时袖带气囊需覆盖至少80%上臂周径，常规袖带长2226cm,宽12cm,如果上臂臂围32Cm应换用大规格袖带。测量设备应选用经国际标准方案认证欧洲高血压学会（ESH）、英国高血压学会（BHS）和美国医疗仪器促进协会（AAMI）的上臂式示波法电子血压计，或符合计量标准的水银柱血压计，且需对血压计定期校准以保证测量精度。2021版KDlGO指南倾向于选择示波法臂式电子血压计，其操作更便捷，可减少手工测量中人为因素引起的测量误差（如测量者听力减退、柯式音的辨别、测量值末尾读数的偏倚及对听诊器施加过重压力等），自动连续多次测量可提高测量的准确性。两种测量方式在以往RCT或前瞻性研究

9、中均有应用，Meta分析结果表明，两种测量方式所得测量值未见明显差异C20O2021版KDIGO指南推荐的标准化诊室血压测量步骤C14如下：（1）血压测量前患者准备：患者放松，坐在有靠背的座椅上（双脚平放地面，背靠座椅靠背）至少5mio测量血压前至少30min,患者应避免喝咖啡、运动、吸烟等。确保患者已排空膀胱。患者休息或测量时，不能交谈。绑袖带部位应充分暴露。患者坐或躺在检查床上测量血压不符合上述标准。（2）采用正确的血压测量方法：使用经过校准的血压计，并确保定期校准。手臂有支撑（如放在桌面）。将袖带绑在患者上臂与右心房（胸骨中点）同一水平位置。使用尺寸合适的袖带，气囊应覆盖上臂的80%,如

10、果使用大于或小于正常尺寸的袖带，应注明。膜型和钟型听诊器均可用于血压测量时的听诊。（3）采用诊断和治疗高血压所需的正确测量值：首次就诊时，记录双上臂血压，采用血压值高的一侧上臂进行后续血压测量。重复测量须间隔12mi0用听诊法测量血压时，采用触诊槎动脉脉搏消失的压力估计收缩压，将袖带充气至超出这个估计值20-30mmHg。用听诊法测量血压时，每秒钟袖带放气2mmHg,听柯氏音。（4）正确记录准确的血压：记录收缩压和舒张压。如果采用听诊法，分别记录听到首个柯氏音和所有柯氏音消失时的收缩压和舒张压，取最接近的偶数值。记录血压测量前最近一次服用降压药的时间。（5）血压读数平均值计算：取至少2次、2个

11、血压读数的平均值估计患者的血压。（6）将血压值告知患者：口头和书面告知患者其血压的收缩压和舒张压。2动态血压监测用于CKD合并高血压患者的血压管理建议2：建议对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心血管疾病风险、血压波动较大、或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等患者，采用24h动态血压监测来协助高血压管理（2B）动态血压监测能反映患者整体的血压节律，结合诊室血压，评估有无白大衣高血压、白大衣效应、隐匿性高血压（MHT）、隐匿性未控制高血压（MUCH）等情况。血压类型常与靶器官功能损害相关，221。与普通高血压患比，CKD患者中反杓型血压比例增加，相当一部分的CKD

12、患者存在MUeH,24,251。动态血压监测可检测出白大衣高血压和MHT,与心血管事件强相关31因此，动态血压监测应协助诊室血压在CKD合并高血压患者的正确诊断、心血管疾病风险评估、降压疗效评估及指导个体化治疗中发挥重要作用。近年，腕式血压计凭借其便携性和舒适性开始用于动态血压监测。有研究表明，虽然腕式血压计在睡眠（66.3%比92.9%）和清醒（56.2%比86.5%）状态下测量成功率低于臂式血压计，但配对法比较两种血压计同时段收缩压未见明显差别，且腕式血压的监测舒适度受到绝大多数受试者认可，尤其在减少睡眠干扰方面127,28。但与臂式血压比，腕式血压测量的准确度仍有待提高0关于动态血压监测

13、的标准化测量，我国2020年动态血压监测指南建议，选择经过验证的动态血压设备，根据臂围选用合适的袖带，保证监测时间不少于24h,有效读数超过获取读数的70%,至少包含20个白天有效读数及7个夜间有效读数。动态血压监测诊断高血压的标准为24h平均血压13080mmHg,或白天血压13585mmHg,或夜间血压12070mmHg30。3 .家庭血压监测用于CKD合并高血压患者的血压管理。建议3：在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况（2B）家庭血压监测测量门槛低，可获取较诊室血压和动态血压监测更多的测量数据，在一定程度上弥补了测量误差，改善了数据的可重复性。家庭血压监测不仅

14、避免了白大衣效应，多时段测量亦有助于MHT的诊断。有研究显示，家庭血压监测和动态血压监测对夜间血压的评估结果相似，对远期心血管事件风险具有一定的预测作用31,32。此外，家庭血压监测还可改善患者治疗依从性133,341。血压水平受到诸多因素影响，如季节相关的气温波动可使血压呈周期性变化135,36,3号我国慢病研究显示,环境温度每降低10。（:,收缩压升高可达6.2mmHgt381O家庭血压监测的长时记录优势，有助于识别环境温度及其他各种急、慢性因素引起的血压波动，避免降压治疗过度或不足，辅助实现血压有效管理1391。我国高血压联盟制定的2018年版中国高血压防治指南建议15,初诊高血压或血压

15、不稳定患者应早晚监测血压，每次测量23次取平均值，连续测量7d后，取后6d血压平均值。对血压控制平稳患者，可每周自测l2d血压，早晚各1次。家庭血压监测需结合生活方式调整时间以获得更有代表性的测量值,根据我国高血压联盟制定的2019年版中国家庭血压测量指南，通常晨起血压测量应于起床后Ih内，在服用降压药、进食及剧烈活动前进行；晚间血压应于晚饭后、唾觉前测量。测量时应坐位，休息5min以上，每次间隔Imin测量23次。家庭血压监测收缩压均值135mmHg和/或舒张压85mmHg诊断为高血压曰。2019年版中国家庭血压测量指南推荐，使用上臂式全自动示波法电子血压计、其具有良好的准确度与可重复性，临

16、床证据充分；听诊法水银血压计需要专门的训练才能获得准确读数，且由于存在潜在的汞污染，不建议用于家庭血压监测。此外，穿戴式的血压监测设备在近年来兴起，该类设备具有出色的便携性且佩戴舒适，能耐受长时间穿戴，结合高密度测量可方便获取大量血压测量值，数据的二次统计分析获得血压变异率，可评估远期心血管预后，42。根据原理可将穿戴式设备分为测振法、槎动脉扁平张力、脉搏波传导速度、搏动血液容积变化4种类型。不同可穿戴式设备需满足各自测量条件，以达到最佳的准确性，如腕式血压测量时要求保持腕部与心脏持平；槎动脉扁平张力法的准确性，取决于传感器与槎动脉体表位置是否良好贴合，并保持动脉处于部分受压状态】；基于光电容积描记法(Ph