非小细胞肺癌的治疗.docx

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1、非小细胞肺癌的治疗5.1IA、IB期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐H级推荐In级推荐IA、IB期NSCLC适宜手术解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）胸腔镜下解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术（2A类）胸腔镜下解剖学肺段切除或楔形切除限T,No（2cm）及肺野外1/3病灶2）不适宜手术立体定向放射治疗（SBRT/SABR）581（2A类）采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗眇81（2A类）【注释】（1）肺癌外科手术标准：肺癌手术应做到完全性切除。1）完全性切除切缘阴性，包括支气管、动脉、静脉、支气管周

2、围、肿瘤附近组织。淋巴结至少6组，其中肺内3组；纵隔3组（必须包括7区）。切除的最高淋巴结镜下阴性。淋巴结无结外侵犯。2）不完全性切除切缘肿瘤残留。胸腔积液或心包积液癌细胞阳性。淋巴结结外侵犯。淋巴结阳性但不能切除。3）不确定切除：切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者淋巴结清扫未达要求。切除的最高纵隔淋巴结阳性。支气管切缘为原位癌。胸腔冲洗液细胞学阳性。（2）先进放疗技术”可包括4D-CT和/或PET/CT定位系统、VMAT（容积旋转调强放射治疗技术）、IGRT（影像引导放射治疗）、呼吸运动控制、质子治疗等。（3）辅助化疗IA期非小细胞肺癌不建议辅助化疗，IB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌

3、），由于缺乏高级别证据的支持，常规不推荐辅助化疗。（4）不完全切除患者二次手术d：化疗（2A类）或术后三维适形放疗土化疗IB期（2A类），IA期（2B类）（5）肺部病灶切除范围日本11期临床研究JCoGO804/WJOG4507L显示，肿瘤实性成分比值（CTR）$0.25且病灶数目W3个、长径W2cm的周围型NO肺癌，足够切缘的亚肺叶切除可提供很好的局部控制和RFS,期待该研究更详细的数据。JCOG0802是一项多中心、开放、随机对照、非劣效HI期临床研究，旨在比较肺段切除和肺叶切除在IA期肿瘤实性成分比值（CTR）0.5；肿瘤长径2cmNSCLC中的疗效与安全性。研究结果显示：肺段切除组和肺

4、叶切除组相比，5年OS率更高，分别为94.3%和9L1%（HR=O.663,P11B期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐11级推荐In级推荐IIA、IIB期NSCLC适宜手术解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫（1类）胸腔镜下的解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术 IIB期:含伯双药方案辅助化疗根治性手术且术后检测为EGFR敏感突变阳性患者，术后奥希替尼（辅助化疗后）或埃克替尼辅助治 根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LITC1%）,2 含伯化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗口可微创技术下（机器人辅助）的解剖性肺切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗1IlA期：含伯

5、双药方案辅助化疗（2B类）不适宜手术放疗网同步放化疗（三维适形放疗/适形调强放疗+化疗）1,5,81放疗后含伯双药方案化疗（2A类；如无淋巴结转移,2B类）【网【注释】（I）可选辅助化疗方案包括：长春瑞滨/紫杉静/多西他赛/培美曲塞（非鳞癌）/吉西他滨+顺伯/卡伯。（2）对于HA期患者，完全性切除后，可考虑给予辅助化疗。（3）对于EGFR突变阳性患者，NMPA已批准奥希替尼或埃克替尼用于术后辅助治疗UL（4） IMPoWerOlo研究结果显示，对于HI11A期适宜手术患者，根治性手术及含钳双药化疗后，阿替利珠单抗对比最佳支持治疗显著延长了PD-LlTCl%患者的无病生存期（未达到vs.35.3

6、个月，HR=0.66,P=0.004）,21,基于此，NMPA已批准阿替利珠单抗用于HI11A期PD-LlTC1%且接受根治性手术及含粕双药化疗后的辅助治疗，本指南将“根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LnXl%）”从11级推荐上升至I级推荐。（5） KEYNOTE-091/PEARLS研究旬结果显示：对于ib（Tz4cm）-IIlA期适宜手术患者，根治性手术及含粕双药化疗后，帕博利珠单抗对比安慰剂显著延长了患者的无病生存期（53.6个月vs.40.2个月，HR=0.76,P=0.0014）,基于此，美国FDA已批准帕博利珠单抗用于IB（T2a%cm）一IHA期NSCLC切除和伯类化

7、疗后的辅助治疗，本指南新增“根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗”并作为11级推荐。（6） CheckMateS16研窕结果显示，对于ib111a期适宜手术患者，纳武利尤单抗联合化疗与单独化疗相比，显著延长中位无事件生存期（31.6个月vs.20.8个月，HR=O.63,P=0.005）,基于此,NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钳双药化疗用于肿瘤直径为cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗，木指南新增“化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗H-IIA期NSCLC患者”并作为I级推荐。在临床实践中，建议严格按照药物适应证推荐治疗，不宜将同类药物进行简单替换。（7）卡瑞利珠、信迪利、替雷利珠单抗联合治

8、疗（联合化疗或抗血管治疗）等多个11期新辅助研究在11I11A期NSCLC患者中展现出良好效果。近期，特瑞普利单抗联合含钳双药作为新辅助治疗的In期研究Neotorch公布达到主要研究终点（无事件生存期）。一项研究卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼作为11AI11B期（仅T3N2M0）新辅助治疗的II期研究显示，MPR率为57%,PCR率为23%,显示治疗前景I。（8）不完全切除患者，行二次手术+含钳双药方案化疗或术后放疗+含钳双药方案化疗。（9）对于不适宜手术患者，可考虑采用同步放化疗，化疗方案般参考In期患者的方案。可手术MA或MB（T3N2M0）期非小细胞肺癌的治疗（续）分期分层I级推荐II级推荐

9、In级推荐临床11IA和HIB期(T3N2M0)NSCLC(经PET/CT、临床N2多站纵隔淋巴结转移、预期可能完全切除根治性同步放化疗U41（1类）新辅助化疗士放疗+手术土辅助化疗术后放疗a,b（2B类）临床N2参考不可手术IHA、IHB、HlC期非小细胞肺癌EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期）预期无法行根治性切除术后病理检测为EGFR敏感突变型根治性手术后，奥希替尼（化疗后）或埃克替尼辅助治疗6根治性手术患者，术后吉非替尼或厄罗替尼辅助治疗R制（IB类）所有可手术切除IHA-IIIB期患者根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-L1TC1%）；含钳化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗Uo

10、l根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗冏注：a若术前未行新辅助放疗，术后可考虑辅助放疗。b术后病理N2可以考虑术后放疗（2B类），但近期研究未发现术后放疗生存获益。5.3可手术ffiA或InB（T3N2M0）期非小细胞肺癌的治疗分期分层I级推荐II级推荐In级推荐临床HIA和11IB期（T3N2M0）NSCLC（经PET/CT、EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期）TN34或T4N非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵隔）手术（2A类）+辅助化疗（1类）根治性放化疗I“新辅助化疗士放疗+手术（2B类）T34N肺上沟瘤新辅助放化疗+手术+辅助化疗口根治性放化疗同一肺叶内T3或同侧肺不同肺叶内T4手术

11、（2A类）+辅助化疗四（1类）临床N2单站纵隔淋巴结非巨块型转移（淋巴结短径预期可完全切除手术切除（2A类）+辅助化疗术后放疗b（2B类）根治性同步放化疗M）（I类）新辅助化疗放疗+手术士辅助化疗土术后放疗b（2B类）【注释】IIIA期NSCLC是高度异质性的一组疾病。根据IASLC/UICC第8版分期,HlA期包括:T3Nl、T4N0-I和T1.2bN20在治疗前完整分期检查的基础上，根据治疗前初评是否可行完全性切除，可将11IA期NSCLC分为3组：可完全性手术切除，即RO切除；可能完全性手术切除；无法完全性切除。根据术后病理N分期，可将患者分为pNo.和pN2两个亚组。对于T3N?Mo,

12、在IASLC/UICC第8版分期中划为HIB期，对于非侵袭性T3,可考虑新辅助化疗+手术土辅助化疗土术后放疗，或同步放化疗；对于侵袭性T3,建议同步放化疗。（1）临床判断可完全性手术切除的InA期NSCLC包括T3Nr部分T4N（如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔）伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者，推荐首先进行手术切除，术后辅助含钳双药方案化疗；若术后病理N分期为No，不需进行术后放疗；若病理分期为N2,是否需进行术后放疗尚存争议，详见病理N2期NSCLC的术后放疗。另一基本策略为根治性同步放化疗川（详见HIB期NSCLC的治疗）。可选策略为新辅助治疗后再行根治性切除（详见HI

13、A期NSCLC的新辅助治疗）。目前，NMPA已批准阿替利珠单抗用于II11IA期PD-LITC21%且接受根治性手术及含粕双药化疗后的辅助治疗，本指南将“根治性手术后，阿替利珠单抗辅助治疗（限PD-LITC1%）”从H级推荐上升至I级推荐。美国FDA已批准帕博利珠单抗用于IB（T2a4cm）-IIlA期NSCLC切除和伯类化疗后的辅助治疗，本指南新增“根治性手术后，帕博利珠单抗辅助治疗”并作为11级推荐。另外，NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钳双药化疗用于肿痛4cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗,本指南新增“化疗联合纳武利尤单抗新辅助治疗11-IIIA期NSCLC患者”并作为I级推荐

14、。（2）局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移（T3N.）的肺上沟瘤目前推荐的治疗为新辅助同步放化疗后进行完全性手术切除，2年生存率为50%70%,5年生存率为40%。对于不能直接进行RO切除的InA期NSCLC,基本策略为根治性同步放化疗（详见IIIB期NSCLC的治疗）l,-2L可选策略为新辅助治疗后（详见InA期NSCLC的新辅助治疗），再评估，决定给予完全性切除或是继续放化疗至根治剂量。目前尚无高类别证据显示新辅助化疗后联合手术能够优于根治性放化疗，也无证据表明新辅助放化疗+手术的三联疗法能够优于化疗+手术或根治性放化疗的二联疗法。对于同一肺叶内多个病灶的T3病变和同侧肺不同肺叶内多个病灶的T4病变，推荐治疗为肺叶切除或全肺切除术后辅助化疗网。对于术后病理分期NO-I的患者，不推荐术后放疗；对于术后N?患者，除辅助化疗外（2A类），是否需进行术后放疗尚存争议（详见病理N