院前急救出诊现场流行病学调查表.docx

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1、邯郸市120急救中心站出诊现场流行病学调查表（修订版2）日期：月日时分尊敬的患者及其家属：新高肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。有无2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。有口无口3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。有口无口4.聚集性发病（14天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）O有口无口5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。有口无

2、口新冠疫苗接种情况；已接种口未接种口其他备注：1.依据国家卫生健康委员会关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知（国卫办医函（2022）71号）制定表格。2.请在表格相应方框内打“。患者/家属签字：身份证号：联系电话：患者去向：拆分线邯郸市120急救中心站出诊现场流行病学调查表（修订版2）日期：月日时分尊敬的患者及其家属：新冠肺炎疫情期间，请您配合医生/护士就以下内容如实填写。如您隐瞒以下情况或拒绝开展调查、隔离、消毒等处置措施的，将自行承担一切后果。新冠疫苗接种情况；已接种未接种其他1.发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史。有口无2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。有口无口3.发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者。有口无口4.聚集性发病（14天内在小范围内如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。有口无口5.是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等临床症状。有无备注：L依据国家卫生健康委员会关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知（国卫办医函（2022）71号）制定表格。2.请在表格相应方框内打“。患者/家属签字：身份证号：联系电话：患者去向：