附属医院消化内科常用知情同意书.docx

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1、XXXXX附属医院消化内镜中心胃镜检查知情同意书患者姓名I性别：年龄：ID号：病区】口消化一一区I科；口门诊床号，病历号I疾病介绍和治疗建议医生告知我目前诊断考虑为,根据您病情诊治的需要，您有必要进行胃镜检查，建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状，怀疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钢餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃食管癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查

2、进行辅助诊断者C8.健康检杳。胃镜检查的禁忌证(一)相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50gL者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。(二)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者(急诊抢救、特殊患者除外)3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、已明确诊断的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。8、其他。胃镜检查潜在风险和对策医生告

3、知我如下胃镜检杳可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检杳方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检行的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解该项操作技术有定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克(3)食道贲门撕裂(5)出血(7)各种严重心律失常(9)脑血管病(ID腮腺肿胀(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(4)食管胃肠穿孔(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(8)急性心肌梗死(K)下颌关节脱臼(12)牙齿脱落(13)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症

4、或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检杳后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取枳极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医

5、生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属答名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。XXXXX附属医院消化内镜中心上消化道内镜超声(EUS)检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID号：病区I口消化区；_科；口门诊床号，病历号I疾病介绍和治疔建议医生告知我目前诊断考虑为,根据你病情诊治的需要

6、，你有必要进行超声胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。超声胃镜检查的适应证I、凡有消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠粘膜、粘膜下或腔外病变，临床需要确诊者。2、上消化道X线初餐检查不能确定病变性质者。3、己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等需要评估病变侵润深度。4、确诊胃癌需要评估病变分期者。7,有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。超声胃镜检查的禁忌证(一)相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50gL者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。(一)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患

7、，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。超声胃镜检查潜在风险和对策医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列

8、并发症和风险，但不仅限于：过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔(5)出血(6)原有食道目酢脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死脑血管病(10)下颌关节脱臼(U)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、鄙脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检杳中或检杳后出现相关的病情加审或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的

9、风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检杳的相关问题。 我同意在检行中医生可以根据我的病情对预定的检行方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检行、细胞学检行和医疗废物处理等。患者签名签名日期 年月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手

10、术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。XXXXX附属医院消化内镜中心肠镜检查知情同意书患者姓名，性别：年龄：ID号：病区：口消化区；科；口门诊床号：病历号：疾病介绍和治疗建议医生告知我可防患有,根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、钢剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检杳

11、者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。7.健康杳体。肠镜检查的禁忌证（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2,消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50gL者。4、高度脊柱畸形患者。（一）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重.精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大膜主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。肠镜检查潜在风险和对策医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体

12、的检位方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）肠系膜撕裂、腹腔内出血（10）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以

13、上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检杳的相关问题。 我同意在检修中医生可以根据我的病情对预定的检行方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理

14、等。患者签名签名H期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者揩要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关同题.医生签名签名日期年月日XXXXX附属医院消化内镜中心下消化道内镜超声(EUS)检查知情同意书患者姓名，性别：年龄，ID号：病区：=J消化区：.科：口门诊床号：病历号：疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有,根据你病情诊治的需要，你有必要过；超声肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。超声肠镜检查的适应证1、有腹污、腹痛、

15、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、翅剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需EUS辅助诊断、评估病变深度以及肿瘤分期.5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。超声肠镜检查的禁忌证()相对禁忌证；1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50gL者。4、高度脊柱畸形患者。(一)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危审患者。3、严重.精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。超声肠镜检查潜在风险和对策医生告知我如下超声肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检杳的具体内容，如果