电子病历智能质控系统建设方案.docx

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1、电子病历智能质控系统建设方案1 .项目概况31.1. 医院概况31.2. 建设背景31.3. 医院信息化现状42. .技术要求53. 1.总体建设目标54. 2.总体建设要求75. 3.建设原则72.3.1.系统的先进性72.3.2.系统的可靠性72.3.3.系统的可维护性82.3.4.系统的安全性82.3.5.系统的整体性82.3.6.系统的应用性82.3.7.系统的可扩充性82.3.8.系统的规范性92.4.功能要求92.4.1.数据基础服务要求92.4.2.电子病历质控系统功能要求112.5.个性化需求271. 项目概况1.1.医院概况医院认真落实医改政策，扎实推进分级诊疗,加快建设医联

2、体，实行机构、资产、业务、人事和医保资金五个统一管理的模式。设立名医工作室和联合病房，成立运行辅助中心，下沉优质医疗资源，提升基层服务能力，构建整合型医疗服务体系，丰富基层医改内涵。1.2.建设背景近年来，我国医院信息化建设发展迅猛，电子病历系统基本普及,集成平台、医院数据中心、大数据资源中心等建设逐渐成为共识；加之国家战略层面对大数据及人工智能应用的积极引导、鼓励，无不为医疗领域的智能化发展路径打下坚实基础，并在实践中取得了显著成效。医疗人工智能产品成为保障医疗安全，提升医疗质量与电子病历数据质量的绝佳手段。众所周知，病历作为体现患者病情发生、发展过程以及医生诊疗活动等内容的原始记录，除可作

3、为处理医疗事故/纠纷的法律依据及医保受理凭证外，在促进医疗质量提升、辅助科研教学等方面，也都有着不可忽视的作用，不但关系到医院整体医疗水平的发展，还会对数据的二次利用产生决定性影响。因此，对医院来讲，如何找到更加便捷、高效的质控手段来强化病历质量，是亟待解决的问题。病历内涵质量是医疗质量的具体呈现，为解决病历质量存在书写不及时、病历内涵质量难保障、人工质控效率低、实时性差、质控追踪困难等问题，需利用自然语言处理与医学知识图谱等大数据及人工智能技术，打造一套智能化病历内涵质控平台，针对病历内涵质量进行实时、全量的机器质控。通过平台运行，将轻松发现以往依靠人工不易觉察的问题，如：主诉与现病史不符、

4、辅助检查项目与初步诊断不符、初步诊断缺失既往史疾病等，降低法律风险的同时持续提升病历内涵质量。医院希望通过病历内涵质控系统的应用，逐步强化医生有意识地从病历记录的及时性、规范性，诊断的准确性、治疗及手术/操作等的规范性以及用药的合理性等方面严格把关，对临床科室尤其是缺陷高发科室的病历质量提升将起到重要作用。1.3.医院信息化现状医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健和康复为一体的综合性三级甲等医院。医院上线了HIS、EMR、PACS、LIS、医院信息集成平台等业务系统。信息化系统覆盖医疗、医技、信息安全等各环节，在规范医疗行为、保证医疗质量的同时，又降低临床工作负担，提高工作效率，给医院和科室

5、提供了科学管理支撑。2020年，医院通过电子病历4级测评、互联互通四甲测评，这意味着医院的信息化建设水平达到一个新高度。为了更进一步促进医院信息化的发展，使得信息系统进一步成为医院发展的助推器，医院需在现有系统基础上进行升级改造，以满足医院实际业务需求。本次医院的信息化改造升级，需要在解决目前医院亟需解决的系统使用问题、优化相关功能的基础上，满足国家电子病历5级政策对医院信息化建设的要求。所以应该建设更完善的信息系统，并结合医院等级评审与电子病历应用水平评级标准指标，分析目前医院信息化现状与评审指标的差距，以便及时做出适当调整，达到政策要求，适应未来医疗业务发展需要，实现医疗质量持续改进，支持

6、可持续发展需要。通过医院信息化系统更新换代，促进医院管理和机制创新，促进经营管理和经营决策更加科学；提升全体员工信息化素质，优化工作流程，提高工作效率；更加方便患者就医，缩短就医流程，更好地为患者服务。在此基础上不断扩展应用，支持医院医疗、管理与决策等各方面的工作。2. 技术要求2.1. 总体建设目标随着人工智能在国内逐步广泛的应用，人工智能系统的电子化、规范化操作流程正改变着传统病案内涵质控的模式与流程。人工智能的质量管理与控贯穿了质量控制的各个应用环节之中，因此要充分利用信息系统的特性和人工智能管理功能，通过人工智能的应用提高病历质量管理水平。利用各类医学库、标准库等知识库辅助病历质量控制

7、，实现智能化的质量管理。系统环节间建立质量管理信息反馈流程,任何点发生或发现的问题质量要能够及时反馈到操作人员或监控人员的操作界面。人工智能作为病历质量监控、医疗卫生服务信息等提供技术支持，各级医疗机构应利用人工智能系统的特点建立医疗质量考核体系，规范诊疗行为,保证医疗质量,提高工作效率和管理水平。传统的临床病历质量控制属于事后控制管理的病历质控，通常是在患者出院、病案归档后进行抽查，对于病历中的问题无法及时发现和纠正，属事后管理。这种传统的管理模式存在很多内涵质量不高、规范性、准确性等问题。在医疗信息化高速发展，人工智能广泛应用的今天，传统的这种病历质量事后控制的管理方式已不再适合，针对内涵

8、质量控制应该采用更加全面的新式的质控方式，重点突出对电子病历的形成过程的质量控制管理，采用对电子病历过程动态监控和出院终末检查相结合的方式，这种电子病历内涵质量控制管理的新模式,更加完善了对病历质量的控制和管理，促进病历质量的全面提高。建立智能病案内涵质量监控平台，根据国家卫计委颁发的电子病历系统基本规范（试行）和医疗机构病历管理条例制定的病历质量控制要素，通过采集的病历中的医嘱和病程中的住院记录、首次病程记录、查房记录、手术病程及出院记录等病历内容中的规定书写规范要素，形成以医疗质量动态的、实时的控制为特点的全流程医疗质量监控与管理体系，对病历的完整性、时限性、安全性、逻辑合理性等重要指标进

9、行检测，把实时发现质量问题及时纠正，缩短电子病历系统质控周期，实现病案的全过程的标准化、规范化管理，建立完善的、科学的、高效的质控管理模式。改变传统病案内涵质控中只重视终末病历所出现问题进行处罚的不足,建立起防治合一的病案内涵全过程系统质控体系。实现对医疗质控管理模式的转变，即从原来传统的人工抽查为主转变为自动全量的质量管理模式。2.2. 总体建设要求完成电子病历改造业务实现电子病历各业务系统之间的数据互通，实现数据共享与互联互通，达到系统无缝对接效果。供应商需承诺本次改造需与医院现有电子病历系统实行无缝对接，通过集成或接口或者系统嵌入等方式保证各个质控功能改造后与医院现有电子病历系统之间数据

10、的实时交互，实现数据共享与互联互通。2. 3.建设原则2. 3.1.系统的先进性从医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，基于先进的智能医学数据平台作为数据基础，应用自然语言处理等大数据技术，保障建成系统的先进性，适应未来发展。2. 3.2.系统的可靠性此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间内与社会发展相适应。2. 3.3.系统的可维护性系统具备完整的权限控制体系，日志体系，为系统的可维护性提供基础。系统建成后一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。2. 3.4.系统

11、的安全性此次系统的数据处理、数据架构，以及物理架构在数据的网络加密传输，病例信息去隐私，数据的储存及应用具备较高的安全性。2. 3.5.系统的整体性此次系统为整合了若干子服务，各子服务之间功能通过安全的数据通信，实现功能完整性。要针对医院原有产品与各系统的接口要有很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。2. 3.6.系统的应用性此次系统的设计完全考虑到医院的实际要求。建成后的系统可达到用户使用要求，并会为医院的管理带来便利，提高效率，带来明显的经济和社会效益。2. 3.7.系统的可扩充性此次系统建成后具有在系统产品的系列、容量与处理能力等方面的扩充与换代的可能。以

12、医院现有的各种应用系统为基础，进行整合的原则，尽量保护现有投资，以完善和扩展现有系统为主要任务。2. 3.8.系统的规范性此次系统是一个规范综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。2. 4.功能要求2. 4.1.数据基础服务要求3. 4.1.1.数据集成服务4. 4.1.1.1.支持与集成平台对接；5. 4.1.1.2.支持与数据中心对接；6. 4.1.1.3.支持实时对接医院业务系统API接口。7. 4.1.2.数据处理服务8. 4.1.2.1.文档规范化处理服务支持建立文档规范化处理体系。对于不规范病历相关文书，通过自然语言处理和

13、特征识别，进行文档规范化整理。9. 4.1.2.2.数据预处理与清洗服务支持建立数据预处理和数据清洗体系，包含格式转换、去除冗余、数据填补、数据映射、不规范数据转换为标准化数据存储、数据纠正。2.4. 1.2.3.数据抽取与融合服务(1) 支持建立数据抽取体系，实现对病历、检验、检查、医嘱等数据进行近期同步数据抽取和增量抽取;(2) 支持建立数据融合处理体系,通过数据之间的关系按照住院次进行数据融合。2.4.1.2.4.数据加工处理监控服务支持建立建设数据加工处理监控平台，透明化监控从数据抽取、数据融合、后结构化处理以及标准化处理过程日志，实现数据一致性核查和异常处理。2.4.1.3.自然语言

14、处理服务2.4.1.3.1.自然语言处理服务提供建设自然语言处理体系。通过自然语言分词以及上下文语义识别，利用机器学习结合数据模型实现对自由文本病历、检查报告、护理记录、费用等的全量数据后结构化处理。2.4.1.3.2.语料库支持利用人工加机器的方法，不断将词汇进行正确的归类，实现知识语料库的不断丰富，提高数据利用的准确程度。2.4.1.4.服务监控平台2.4.1.4.1.一键部署支持建立一键部署功能，通过前端界面可对质控服务进行启停用;2. 4.1.4.2.权限认证(1) 支持建立多层级数据权限管理体系，实现通过多层级账号和安全体系设置;(2) 支持建立系统安全体系，包含网络访问安全、系统安

15、全、数据安全、管理安全体系；(3) 支持建立敏感数据脱敏体系,根据HIP及国家相关要求进行敏感数据管理。2.4.1.4.3.产品服务监控支持建立产品服务监控平台，透明化监控从产品后台服务、数据抽取服务、自然语言处理服务以及知识库服务的各过程日志，实现服务异常提醒可视化。2.4.2.电子病历质控系统功能要求2.4.2.1.医生端质控2. 4.2.1.1.医生端提醒(1) 支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床住院医生实时提醒病历质量问题功能；(2) 支持医生进入本人/本科所属患者列表时，实时推荐智能质控出的问题患者列表；(3) 支持医生打开患者病历时,及时提醒该患者所有文书问题缺陷；(4) 支持医生书写入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、死亡记录等住院病历文书时，质控出对应文书问题缺陷；(5) 支持实时展示各文书缺陷内容详情,包括:缺陷项扣分值、缺陷项内容、缺陷问题明细;(6) 支持在智能浮窗程序显示核心制度患者标签，如死亡、手术、会诊、高危、长期住院；(7) 支持医生智能提醒的质控缺陷项进行问题反馈，同时支持录入反馈原因，且反馈问题原因需维护为选项便于医生操作。2. 4.2.1.2.医生端预警(1) 支持在电子病历系统中外挂智能浮窗程序，达成对临床