机动车商业保险理赔实务要点.docx

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1、机动车商业保险理赔实务要点（推广地区试行版）中国保险行业协会二O一五年十一月第一节接报案1第二节调度2第三节查勘3第四节立案8第五节定损9第六节核价核损13第七节人伤案件处理13第八节资料收集15第九节理算16第十节核赔37第十一节拒赔案件38第十二节赔款支付39第十三节结案归档39第十四节附则40机动车商业保险理赔实务要点（推广地区试行版）为配套中国保险行业协会机动车商业保险示范条款实施，统一规范行业车险理赔实务操作，提高行业理赔服务水平，根据保险法、中国保监会关于深化商业车险条款费率管理制度改革的意见，特制订本实务要点。第一节接报案一、所有车险出险报案统一由客户服务中心归口受理。能够采取多

2、种方式受理报案，如客户拨打客户服务中心电话报案，客户通过微信、移动APP等方式报案等。二、保险公司接报案人员负责受理、记录客户报案信息,如实告知客户有关权益，提醒客户注意事项，对客户进行理赔服务与索赔流程引导。操作时应遵循下列要点：（一）接报案人员按统一的接报案标准话术进行操作，话术要简洁、明确、礼貌。（二）按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等有关信息，核实报案人身份及与被保险人关系。（三）询问报案人与事故有关的案情与有关信息，根据询问内容规范记录报案信息等内容，初步推断保险责任。（四）关于涉及人员伤亡、水淹车、自燃等案件，应提醒客户有关理赔注意事项。（五）根据案情告知客户必要的后续理赔

3、事宜，发送所需的有关信息。（六）关于发生保险条款列明的，符合代位求偿的案件应按代位求偿有关规定做好记录，并对客户做好告知与引导。第二节调度一、保险公司调度人员要及时以系统推送、电话、短信等形式通知查勘定损与人伤案件处理人员进行理赔处理。二、保险公司调度人员负责受理接报案岗提交的各类报案调度请求，联系并调度有关理赔人员开展现场查勘定损工作；受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开展有关工作；对调度信息进行记录，并及时向客户反馈调度信息。操作时应遵循下列要点：（一）推断报案信息是否完整、规范，如报案信息不规范且影响调度工作的，与客户核实确认后，将报案信息补充完善。（二）接到调度任务时应迅速、准

4、确、完整的进行调度,并及时通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。（三）调度时需要根据报案信息推断调度类型，调度类型分为查勘调度、定损调度与人伤处理调度，并按调度模式与规则进行任务调度。（四）调度任务改派与追加时应及时通知后续处理人员。（五）做好调度后续跟踪工作，做好调度及其有关环节的流程监控。（六）客户及查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调度，通知施救单位，登记有关救援信息。（七）当遇到特殊天气，报案量特殊增多，应及时启动极端天气应急预案并做好有关工作流程的衔接。第三节查勘一、保险公司能够采取下列模式开展查勘工作。（一）现场查勘模式：即事故发生后客户现场报案，车辆仍在出险现场，

5、查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或者公司为操纵风险而要求进行现场查勘的案件。（二）在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微信等方式进行拍照上传，查勘人员远程进行指导、照片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。该模式适用于不要求现场查勘的小额案件；不适用于高风险案件、重大案件、复杂人伤案件、涉及两车以上案件、夜间出险案件、可疑案件、代位求偿案件。（三）非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进行报案，或者者客户报案后事故车辆离开现场，不能或者不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快赔等类型案件；不适用于

6、重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。（四）现场复勘模式：事故发生后，事故车辆离开现场后客户再向保险公司报案，或者者客户报案后事故车辆未经查勘离开现场，但为核实事故真实性，需客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用于重大案件、夜间出险及保险公司认为其他高风险案件、可疑案件。二、查勘人员接到查勘任务后，应及时与当事人联系，熟悉事故的通过、原因，核实事故的真实性，查验保险标的,估计事故缺失情况；对事故现场、标的车辆及三者车辆缺失情况、财产缺失情况、标的车行驶证、出险驾驶员驾驶证、身份证、标的车牌号车架号等进行拍照并上传至车险理赔系统；协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车

7、辆，积极协助客户进行现场施救；根据道路交通事故处理的有关规定，协助客户准确进行事故责任比例认定。指导客户填写索赔申请书，收集理赔有关资料，告知客户后续索赔流程。操作时应遵循下列工作要点：（一）接到查勘调度任务后，10分钟内主动与客户取得联系，初步熟悉案件情况，确认具体的出险地点。（二）查勘地点在城市城区内的，45分钟内到达；查勘地点在城市郊区的，1小时内到达；查勘地点在城市市辖县的，2小时内到达；如因恶劣天气、交通堵塞、路途遥远等原因无法按时到达查勘地点的，查勘人员应主动与报案人沟通，协商变更查勘现场的时间。查勘人员应按照服务承诺，合理约定到达时间，并应在约定的时间内到达现场。涉及到人员伤亡与

8、财产设施缺失的案件，要提醒客户保留现场及时向交管部门报案，积极协助客户拨打急救电话，做好伤员救治的协助工作。（三）关于符合道路交通事故自行协商处理条件的赔案，应现场协助确认事故责任；事故责任明确的，无需再通过交警处理划分责任。关于不符合自行协商处理条件的赔案，应做好现场查勘、拍照调查工作，提醒客户保护现场，及时向交通管理部门报案。（四）假如事故车尚处于危险状态，应协助客户采取有效的施救、保护措施，避免缺失扩大。在征得客户同意后，及时协助客户联系救援。假如客户选择自行联系施救时，要及时告知客户施救费用赔付标准。（五）查验肇事驾驶人驾驶证、特种车操作证、营业性客车资格证的有效性。注意观察驾驶人的精

9、神状况，是否有饮酒、吸毒等可疑表现，如有上述情况应及时报警处理。拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息,告知客户需提交的索赔单证；领款人信息收集应符合反洗钱有关规定。不是被保险人驾车时，还应核实驾驶人、报案人的身份与与被保险人的关系，并取得与被保险人联系，告知事故出险情况并核实有关信息。（六）查验肇事车辆的车型、车牌号、VIN码/车架号等信息，确认肇事车辆是否为承保标的；查验肇事车辆的行驶证是否有效，是否按期年检；查验肇事车辆出险时的使用性质是否与承保情况相符，车辆有无进行改装或者加装设备，是否存在危险程度显著增加，被保险人、受让人是否及时将转让事宜通知保险人。（七）事故涉及第三方车

10、辆的，应查验并记录第三方车辆的号牌号码、车型、VIN码/车架号，与第三方车辆的交强险承保公司及保单号、商业险承保公司及保单号、被保险人及驾驶人姓名、联系方式等信息。（八）结合车辆缺失状况、现场痕迹、报案人案情陈述,核实出险时间、地点与出险通过的真实性。重点注意节假日午后或者夜间发生的严重交通事故是否存在酒驾，碰撞痕迹不符的案件是否擅自移动现场或者谎报出险地点，货车事故是否存在超载情况，两次事故出险时间接近的案件是否存在重复索赔。对老旧车型出险与存在疑点的案件，应对事故真实性与出险通过重点调查。（九）结合承保情况与查勘情况，推断是否属于保险责任。对不属于保险责任或者存在条款列明的责任免除的、加扣

11、免赔情形的，应收集好有关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行推断的，应在查勘记录中写明理由，后续参考交警部门的事故认定进行处理。（十）根据受损车辆、货物及其他财产的缺失程度，参照相应的标准，尽可能准确的估计事故缺失金额。（十一）事故照片应包含事故现场全貌的全景照片、事故缺失情况；事故车辆缺失照片应包含多角度全车照片、缺失部位、受损车辆号牌号码、VIN码/车架号；财产缺失照片应包含缺失部位、缺失程度的有关照片。拍摄内容与交通事故查勘记录的有关记载相一致；拍摄内容应当客观、真实、全面的反映被摄对象；拍摄痕迹时，可使用比例尺对高度、长度进行参照拍摄。（十二）指导客户填写索赔申请，并请客户

12、在所需理赔单证正确位置签字或者盖章。提醒客户需提交的索赔单证清单。可通过向客户出具书面的索赔须知或者通过系统短信等方式进行提醒。索赔须知应勾选客户需要提交的理赔单证清单，并作全面的说明指引。（十三）积极向客户宣传推荐特色理赔服务举措，引导客户选择快速、便利的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。根据客户意愿，指引客户进行定损维修。（十四）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应按人伤案件处理规范及时处理。（十五）根据查勘内容，缮制查勘记录。（十六）关于疑难案件、重（特）大案件与风险案件，缮制全面的询问笔录，经客户签字后拍照上传车险理赔系统，及时作好重要证据的前期固化与收集。（十七）关于

13、客户要求代位求偿的案件，应主动向客户介绍车损险的三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求偿。事故中责任对方为机动车的,应协调车损险被保险人与责任对方共同处理事故，积极引导责任对方向被保险人履行赔偿义务。责任对方为机动车的保险人能够按照法律法规的规定，根据承保条款承担交强险与商业第三者责任险的赔偿责任，同意被保险人的委托直接向赔偿权利人赔偿，或者在被保险人怠于请求时，同意赔偿权利人的索赔请求，直接向赔偿权利人赔偿。被保险人确定代位求偿方式索赔的案件，责任对方为机动车的，查勘人员应收集并核对接报案时记录的责任对方的车牌号、交强险与商业第三责任险的承保公司、第三责任险的责任限

14、额。按照行业机动车辆缺失险代位求偿操作实务的查勘定损工作要求，查勘员应向被保险人出具“代位求偿”案件索赔申请书，并指导其本人或者单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。查勘时，应通过行业车险信息平台系统与责任方保险公司对应赔案进行准确关联，具体操作按行业机动车辆缺失险代位求偿操作实务的要求执行。第四节立案一、保险公司能够采取自动立案、人工立案与强制立案模式。（一）自动立案：系统根据查勘环节录入的有关信息，按照预设的规则引擎对符合条件的案件完成自动立案。（二）人工立案：根据授权管理的有关规定，由立案岗人员审核后完成立案操作。（三）强制立案：关于报案后超过3天没有完成的立案操作的案件，理赔系统将根

15、据报案情况给予案件强制立案的标识，并按照相应的规则，对案件进行估损赋值（实行报案即立案的公司系统自动完成估损赋值）。二、保险公司立案操作人员应及时对查勘发起的立案任务进行处理，并对未立案案件进行跟踪并及时给予相应的处理；准确录入、调整立案估损金额信息、事故信息、被保险车辆在事故中的责任比例。第五节定损一、保险公司能够采取现场定损、集中定损、上门定损等定损模式。（一）现场定损：关于仅涉及小额车损、财产及人伤的案件，经现场查勘,责任清晰，缺失明确且符合公司有关规定的，可进行事故现场定损处理，实现查定一体化服务。（二）集中定损：1.关于符合当地简易快处条件的交通事故，可根据道路交通事故处理程序规定与当地交通管理规定引导事故当事人前往交通快速处理中心进行处理。2 .关于当地保险行业或者公司规定需要统一集中定损的案件，可根据有关规定引导客户前往集中拆检定损中心进行处理。3 .关于当地维修企业相对集中的区域设立定损点，派驻定损人员，对受损车辆进行集中定损处理。（三）上门定损：关于现场无法定损的车辆，且客户不愿意采取其他定损方式的，可根据客户意愿约定修理地点上门定损。二、定损人员接到定损任务后，应主动联系客户，并根据事故情况向客户提供符合客户需求的定损服务模式；与客户共同确定车辆与其他财产缺失的维修方案，确定缺失项目与维修费用。涉及代位求偿案件的定损，按照机动车辆缺失险代位求偿操作实务