浦东外高桥造船有限公司“6.16”较大坍塌事故的调查报告.docx

《浦东外高桥造船有限公司“6.16”较大坍塌事故的调查报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《浦东外高桥造船有限公司“6.16”较大坍塌事故的调查报告.docx（16页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、上海浦东外高桥造船有限公司“616”较大坍塌事故调查报告上海市人民政府事故调查组2023年11月22日一、事故基本情况2（一）事故发生单位情况2（二）事故发生项目相关情况2（三）事故现场情况6（四）人员伤亡和直接经济损失7二、事故经过及应急处置情况7（一）事故经过7（二）应急处置及评估情况8三、事故原因分析8（一）直接原因8（二）其他可能因素排除9（三）间接原因9四、对有关单位、责任人的处理建议10（一）移交司法机关处理建议10（二）责任人员问责处理建议10（三）行政处罚建议12五、事故整改和防范措施14（一）坚守安全红线，牢固树立安全发展理念14（二）完善规章制度，狠抓制度落实14（三）深入

2、分析研判风险，提升本质安全水平15上海浦东外高桥造船有限公司“616”较大坍塌事故调查报告2023年6月16日17时56分，上海外高桥造船有限公司2号船坞内在建的H1557船67J总段发生坍塌事故，造成3名在总段上作业人员死亡，直接经济损失约613万元。事故发生后，各级领导高度重视。上海市委书记陈吉宁，吴清、朱芝松、李政等市领导分别作出批示指示，要求全力救治伤员，做好善后工作，查明事故原因，依法依规追责问责，举一反三，加强隐患排查，严防再次发生类似事故，切实加强安全管理。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定等有关规定，成立

3、了由市应急局牵头，市经济和信息化委、市公安局、市总工会、浦东新区人民政府有关负责同志参加的上海浦东外高桥造船有限公司“616”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委监委、市检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、视频分析、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，查明了有关单位在安全生产管理方面存在的问题和相关人员的责任，提出了整改和防范措施建议。调查认定，上海浦东外高桥造船有限公司6-16较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一

4、）事故发生单位情况1.上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥造船公司）。成立于1999年，注册地址为上海市浦东新区外高桥洲海路3001号，法定代表人为王琦，统一社会信用代码为913101156314236324,主要从事船舶、港口机械、起重运输机械、钢结构的设计制造修理等，是中国船舶工业股份有限公司（中国船舶集团有限公司下属企业）的全资子公司，2.徐州泽华船舶工程有限公司（以下简称泽华公司）。成立于2014年，注册地址为江苏省徐州市雎宁县岚山镇工业园区1286号，法定代表人为俞占飞，统一社会信用代码为913203243235850909,主要从事船舶工程施工、船舶设备安装等,是涉事船体装配作业

5、单位。公司法定代表人、总经理俞占飞长期居住国外，公司实际负责人为副总经理、安全总监陆锦平。（二）事故发生项目相关情况1 .合同签订情况。2023年3月，外高桥造船公司与泽华公司签订上海外高桥造船有限公司（2023年度分段搭载）加工承揽合同，约定由泽华公司负责为外高桥造船公司指定分段的搭载作业，合同履行期限自合同签订之日起至2024年3月31日。双方签订了安全生产管理、环境保护管理、职业病防治协议。2 .在建船舶情况(1)船舶基本情况。在建的H1557船为7000标准集装箱船,总长、宽、深分别为272米、42.8米、24.6米，2022年8月1日开工、2023年2月16日下坞，计划2023年7月

6、16日出坞。图1在建的H1557船，67J总段坍塌前图片(2)事发总段(67J)情况。67J总段位于H1557船艄右舷,由5个分段组成，总重量约349.48吨(总段自重336.28吨，现场外挂平台、马板箱、工具箱等重约13.2吨)，长、宽、深分别为35.6米、14.8米、9.7米。67J总段与船体的连接处共通过9处封焊定位，其中有2处结构封焊、3处搁排封焊、4处马板封焊(见图2)。事发时正在进行该总段二次复位前的准备工作。图2船体现场定位支撑情况示意图（3）工艺流程情况。按照H1557施工图-66J/67J总组/搭载工艺要求，工艺流程为：67J总段首次定位，吊机松钩，划出总段尺寸余量，切割余量

7、后进行二次复位（见图3）o复位工艺要求规定：分/总段的高低余量切割完成前，应保留垫板位置不切割，如果没有垫板，则应该留存挤出位置余量不切割，确保分/总段高低方向上不下沉。1首次定位：指分/总段吊装到理论位置后，因受到各种情况干扰（主要是余量），无法将分/总段调节到理论位置，将分/总段调节至平行于理论位置的作业过程（通常称为“定位”），主要包括第一次挂钩、定位、封排/封焊、松钩等。2二次复位：一次定位受到的干扰排除后，进行二次吊装并将分/总段调节至船体理论位置的作业过程（通常称为“复位”，如不需要复位的定位作业通常称为“一次到位”）。3挤出位置：指分/总段在高低方向上发生结构直接接触的位置。4外

8、高桥造船公司分/总段总组及搭载复位工艺要求：二、夏位过程L分/总段的高低余量切割完成前，应保留垫板位置不切割，如果没有垫板，则应该留存挤出位置余量不切割，确保分/总段高低方向上不下沉；5.封排封焊拆除后，再将原有保留的垫板及余量割除后进行复位工作。图3作业内容示意图（4）前期作业情况。66J总段与67J总段为左右对称分布,按计划先后对前述两个总段定复位。6月15日13时20分许，泽华公司定位班组完成2号船坞67J总段定位；17时许，外高桥造船公司拉划线班组完成对67J总段余量划线。6月16日7时许，泽华公司定位班组长徐辉安排装配工郁卫华、周富林、蒋良平、张雪峰、黄辉、蒋华东对66J、67J总段

9、进行余量切割；11时许，完成66J、67J总段高低余量、左右余量的切割工作；17时50分许，完成66J总段复位。3 .培训及交底情况。泽华公司郁卫华、周富林分别于2004年2月、2008年7月入职，长期从事装配工作，参加过外高桥造船公司搭载部组织的分/总段总组及搭载复位工艺要求相关培训。2020年4月17日，搭载部组织精度划线工艺培训，主要包括分段总组及搭载工艺培训、定位工艺及封排工艺培训、吊装定/复位安全操作流程、吊装定位精度控制培训（徐辉、顾将华、郁卫华、周富林参加）。2022年10月18日至2023年6月12日，搭载部以安全周例会的形式，对7000TEU集装箱船（含H1557船）进行安全

10、交底，强调落实分/总段总组及搭载复位工艺要求（徐辉参加），后由徐辉向班组传达落实。（三）事故现场情况1. H1557船67J总段坍塌情况。H1557船位于2号船坞内,船头朝南。船艄右舷处67J总段已坍塌至地面（见图4）。图467J总段坍塌后图片2. 67J总段与船体连接处破坏情况。事故导致2处结构封焊、3处搁排封焊、4处马板封焊全部撕裂，与船体平台接触处的3处肋板（FR252、FR254、FR262）存有未切割的余量且发生屈曲变形（见图5）。其中，FR262处近右舷侧余量已被切割约0.5米，剩余连接67J总段的约0.2米的余量向外翻起。图5FR252、FR254、FR262余量切割情况图片（四

11、）人员伤亡和直接经济损失1.死亡人员情况（1）黄辉，男，56岁，四川井研人，泽华公司装配工。（2）朱克东，男，57岁，安徽来安人，上海韬舟船舶工程技术有限公司起重工。（3）荣德康，男，51岁，江苏启东人，上海浦高工程（集团）有限公司架子工。2.直接经济损失事故造成的直接经济损失约613万元。二、事故经过及应急处置情况（一）事故经过6月16日17时50分，泽华公司定位班组开展67J总段复位准备工作，装配工周富林按照带班郁卫华“把能割的余量先割起来”的要求，到67J总段进行余量切割作业，并从FR262肋板处自右舷向左舷方向切割余量约0.5米。17时55分，吊放重约L8吨的马板箱至67J总段甲板面。

12、17时56分，周富林稍作观察继续向左舷方向切割余量约0.2米，67J总段随即坍塌，在总段甲板面上的装配工黄辉、起重工朱克东、架子工荣德康一并坠落到船坞底部（坠落高度约25米）。（二）应急处置及评估情况18时29分，3名伤员被外高桥造船公司移出船坞；18时32分，将伤者送往第七人民医院救治，经抢救无效后死亡。19时45分，市水上消防救援支队接警后，第一时间调派人员到场搜救，未发现生命迹象和其他伤亡人员。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，避免了次生灾害的发生。三、事故原因分析（一）直接原因事故直接原因是作业人员违反工艺流程，切割FR262肋板与船体挤出位置余量，引起载荷重新分配

13、，造成总段失衡坍塌、人员死亡。具体分析如下：1 .事故调查组委托司法鉴定科学研究院对三名死者进行尸表检验，鉴定意见均为“符合高坠至头部、躯干部及四肢等多发损伤死亡”。2 .事故调查组委托上海交通大学、江苏科技大学专业团队参与现场勘查、建模计算、垮塌机理和事故技术原因分析等工作，认为FR262、FR252、FR254肋板与船体挤出位置余量均为承重余量，FR262肋板与船体挤出位置余量被从外向内切割，引起载荷重新分配，导致所有连接点依次失效，最终造成67J总段失衡坍塌。(二)其他可能因素排除综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定：67J总段有支撑窝，无牛腿支撑，符合工艺要求。在船坞

14、搭载阶段，计算表明该连接方式强度满足要求，无需牛腿支撑；排除1.8吨马板箱吊装落位作业引起67J总段倒塌的可能。(三)间接原因1.泽华公司(1)安全生产责任制不落实。未能健全并落实全员安全生产责任制，未能明确副班组长、班档长等岗位的安全责任范围。未能有效督促从业人员严格执行安全生产规章制度及操作规程。公司主要负责人和相关管理人员未有效督促、检查，未发现并制止从业人员在没有吊机保护情况下割除承重部位的情况。(2)作业现场缺乏统一指挥。二次定位现场作业点多、人员分散，现场统一指挥不力，在吊机尚未就位的情况下，各班档长自行组织作业，任务下达不清晰，对现场作业人员的位置及作业情况不掌握。（3）安全操作

15、规程缺失。未制定定复位操作规程，现场作业人员依据经验施工，存在随意性。（4）风险辨识不到位。JSA（工作危害分析）分析中对余量切割风险识别不到位，未制定相应的管控措施。3 .外高桥造船公司（1）安全管理不力。对作业现场同时存在多家作业单位的情况缺乏统一协调管理，未能发现并制止分包单位从业人员违规操作的情况。存在以包代管现象，未能及时发现泽华公司各类安全管理问题。（2）风险辨识不到位。未能有效督促、组织开展风险辨识和评估，未辨识出切割承重余量可能导致总段坍塌的重大风险，也未制定相应的管控措施。四、对有关单位、责任人的处理建议（一）移交司法机关处理建议周富林，男，泽华公司定位班组装配工。对切割余量作业存在随意性，切割了FR262肋板与船体挤出位置余量，引起载荷重新分配，造成总段失衡坍塌。对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关处理。（二）责任人员问责处理建议1 .郁卫华，男，泽华公司定位班组班档长。于67J总段复位准备阶段指派周富林进入67J总段内切割余量，布置作业内容不明确，未进行有效的安全交底。对事故发生负有责任。2 .顾将华，男，泽华公司定位班组副班组长、现场负责人。在进行67J总段复位准备工作时，未能督促人员严格执行安全生产规章制度及操作规程；未能发现并制止违规作业的情况。对事故发